重庆市永川区三友玻璃有限公司

生产车间“11·14”机械伤害一般事故调查报告

2022年11月14日9时54分许，在重庆市永川区凤凰湖工业园凤龙四路30号，重庆市永川区三友玻璃有限公司所租赁重庆三国建材有限公司厂房生产车间内，发生一起机械伤害事故，导致1人死亡，直接经济损失96万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，2022年11月14日，永川区人民政府成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区经信委、永川高新区凤凰湖产业促进中心有关人员组成的重庆市永川区三友玻璃有限公司生产车间“11·14”机械伤害一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委和区检察院参与事故调查工作。

事故调查组按照“一案双查、三责同追”要求，通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及有关责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位情况

1.重庆市永川区三友玻璃有限公司（以下简称“三友公司”），统一社会信用代码：9150********，成立日期：2017年06月09日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：龚某，注册资本：伍拾万元，经营范围：玻璃制品加工、销售；建材（不含油漆及其他危险化学品）、五金、交电销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.重庆三国建材有限公司（以下简称“三国公司”），成立日期：2014年02月28日，统一社会信用代码：9********，公司类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：蒋某，注册资本：肆佰万元整，经营范围：建筑钢筋加工、销售；塑钢门窗、金属门窗、幕墙的生产、销售、安装；五金生产销售；玻璃制品加工；建材（不含油漆及其他危险化学品）、玻璃、塑钢、铝合金、钢材、交电、劳保用品、橡胶制品、塑料制品、石棉制品、化工产品（不含危险品）销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

经调查，事故发生厂房所有权属三国公司，2017年5月，三国公司将事故发生厂房出租给三友公司，并在协议中明确由三友公司自行负责厂区日常生产经营及租赁厂房内发生的安全事故，且事故死者为三友公司员工，故事故调查组认为此次事故主体单位为三友公司。

（二）事故情况

1.事故发生经过

2022年11月14日9时52分许，三友公司中空玻璃生产线（以下简称“中空线”）合片工人樊某在操作2号中空机时发现设备故障，便按下2号中空机控制器急停按钮关停中空线，并让中空线下片工人樊某帮助排除故障，9时53分许，樊某操作控制器将2号中空机的压板展开，进入压板内排除故障，樊某在压板外进行协助。9时54分许，中空线打胶工人陈某在作业时发现中空线停止运转、樊某未在岗，便走到2号中空机控制器处查看，见急停按钮被按下，为恢复中空线运行，陈某便擅自按下2号中空机控制器启动按钮，2号中空机压板随即启动，致使正在排除故障的樊某受到压板挤压受伤，后经120急救医生现场抢救无效死亡。

2.应急处置情况

事故发生后，陈某立即按下2号中空机控制器急停按钮，9时55分许，三友公司中空线班组长陆某听见工人呼救，到达事故现场操作2号空压机控制器将压板展开，9时56分许，樊某被救出，三友公司厂长邹某拨打了120急救电话。10时15分许，永川区人民医院120急救车到达，急救医生现场进行抢救，于10时30分许宣告樊某经抢救无效死亡，后将其遗体送至永川殡仪馆存放。

3.善后处理情况

事故发生后，三友公司积极联系家属并做好善后处理工作，于11月17日与死者家属签订了死亡赔偿协议书，完成了民事赔偿责任，目前家属情绪稳定，未造成社会不良影响。

二、伤亡者基本情况

死者：樊某，男，汉族，19岁，身份证号：5*******，家系三友公司中空线下片工人，伤害级别：死亡。

三、事故原因和性质认定

（一）直接原因

樊某、樊某在关停中空线排除2号中空机故障时，未在控制器处悬挂检维修告知牌，陈某在发现中空线停止运转、樊某未在岗后，在未确认2号中空机处安全状况的情况下，严重违章操作擅自启动已被关停的中空线，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.全员安全生产责任制不健全。三友公司《全员安全生产责任制》中未明确中空线各岗位安全生产责任，中空线实际生产作业过程中，合片、打胶岗位存在职责不清、工人工作内容交叉、工人互相顶岗的情况，以致事发时陈某违章擅自按下控制器启动按钮，导致事故发生。

2.安全生产管理制度不健全。三友公司未建立设备检维修制度，樊某发现2号中空机出现故障后未向班组长报告，便自行与樊某排除故障，且在关停中空线后未在控制器处悬挂检维修告知牌，导致事故发生。

3.安全教育培训未达到法定要求。三友公司安全教育培训未达到《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的要求，中空线工人不清楚自身安全义务、缺乏安全意识，事故发生后，不熟悉设备应急操作流程，致樊某在2号中空机压板内受到挤压约2分钟，直至中空线班组长陆某到现场操作控制器将压板展开后将其救出。

（三）事故性质

经调查、取证和事故原因分析，重庆市永川区三友玻璃有限公司生产车间“11·14”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

四、事故暴露的主要问题

三友公司作为生产经营单位未依法履行安全生产职责。一是全员安全生产责任制不健全，公司制定的《全员安全生产责任制》中未明确中空线各岗位安全生产责任，岗位职责不清；二是安全生产管理制度不健全，未建立设备检维修制度，设备检维修流程不规范；三是安全教育培训未达到法定要求，岗位工人不清楚自身安全义务、缺乏安全意识，不了解事故应急处理措施。经调查，三友公司对本次事故发生负有责任。

五、监管单位履职情况

（一）区经济信息委履职情况

区经济信息委负责民爆、电力、天然气行业安全监管，履行对全区工业企业（煤矿、非煤矿山、危化品、烟花爆竹、饲料生产、粮食加工生产企业除外）属事指导责任，内设应急管理科实施具体安全监管。按照《重庆市永川区安委会办公室关于印发凤凰湖工业园区企业安全生产危险等级分类管理办法（暂行）的通知》（永川府安办发〔2015〕40号）要求，三友公司属三类企业，区经济信息委实施抽查监管，未纳入2022年度监管检查计划。经调查，未发现区经济信息委履职不到位情况，建议不予责任追究。

（二）永川高新区凤凰湖产业促进中心

永川高新区凤凰湖产业促进中心（以下简称“凤凰湖产业促进中心”）为三友公司安全生产属地监管单位，内设产业发展局（经发部）实施行业安全监管、安监办实施综合安全监管。经查，凤凰湖产业促进中心制定了《永川高新区凤凰湖产业促进中心2022年度安全生产监督检查工作计划》（永高凤凰发〔2022〕18号），将三友公司纳入了年度监督检查计划，并按计划于2022年11月10日开展了监督检查，同时组织技术服务机构对三友公司进行现场安全指导，督促整改安全隐患15条，1-11月，凤凰湖产业促进中心召开安全生产会议16次，履行了属地安全监管职责，建议不予责任追究。

六、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

三友公司，未明确中空线各岗位安全生产责任，岗位工人职责不清，未建立设备检维修制度，安全教育培训未达到法定要求，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一项“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产”、第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定，对本次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》“造成1人死亡，300万元以下直接经济损失的，处35万元至55万元罚款”的规定，建议由区应急局给予其罚款45万元的行政处罚。

（二）建议追究刑事责任人员

陈某，三友公司中空线打胶工人，在未确认2号中空机处安全状况的情况下，严重违章擅自启动已被关停的中空线，导致事故发生，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。

（三）建议追究行政责任人员

1.杨某，三友公司总经理，未依法建立健全并落实公司全员安全生产责任制，对公司未建立设备检维修制度、安全教育培训未达到法定要求及岗位工人职责不清等事故隐患失察，未依法履行主要负责人法定职责，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议由区应急局给予其罚款1.648万元的行政处罚。

2.邹某，三友公司生产厂长（兼安全生产管理人员），对公司未建立设备检维修制度、安全教育培训未达到法定要求及岗位工人职责不清等事故隐患未提出整改建议并督促落实整改，未依法履行安全生产管理人员法定职责，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、七项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”的规定，对本次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议由区应急局暂停其《安全生产管理人员资格证》，并给予其罚款1.442万元的行政处罚。

3.樊某，三友公司中空线合片工人，在发现2号中空机故障后未向班组长报告，自行让樊某帮助排除故障，且关停中空线后未在控制器处悬挂检维修告知牌，违反公司安全操作规程，以上行为违反了《重庆市安全生产条例》第二十九条第一项“生产经营单位的从业人员履行下列义务：（一）严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，对本次事故负有责任，依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第三项“违反本条例规定，生产经营单位有关人员或者其他直接责任人员对发生生产安全事故负有责任，有下列行为之一的，处以一万元以上三万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（三）违反操作规程、生产工艺、技术标准或者安全管理规定作业的”及《重庆市安全生产条例行政处罚自由裁量基准》“存在一项违法行为的，对有关人员或者其他直接责任人员处一万元以上一万五千元以下的罚款”的规定，建议由区应急局给予其罚款1.25万元的行政处罚。

（四）建议免于责任追究人员

樊某，三友公司中空线下片工人，在进入2号中空机压板内排除设备故障时，未在控制器处悬挂检维修告知牌，违反公司安全操作规程，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

六、事故防范措施

（一）建立健全规章制度。三友公司要严格落实企业安全生产主体责任，主要负责人要严格履职，组织健全公司全员安全生产责任制，厘清生产现场各岗位职责，建立设备检维修制度，规范设备检维修流程。

（二）加强安全教育培训。三友公司要进一步加强员工安全生产教育和培训，切实提高员工安全意识，掌握应急处置措施，教育和督促员工严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章操作行为。

（三）加强作业现场安全管理。三友公司要切实加强施工作业现场的安全管理，安全管理人员要在岗履职，加强安全巡查，加强设备检维修时安全管理，及时发现和制止员工违章操作行为，严防各类事故发生。

（四）凤凰湖产业促进中心要进一步加大对辖区内生产经营单位的安全监督检查力度，特别是“厂中厂”企业，督促企业认真落实安全生产主体责任、加强作业现场安全监管，落实“12个专项监管行动”，强化重点环节、重点部位、重大风险、重大隐患监管，确保安全生产。