重庆鼎汉机械有限公司冲压车间 “11•28”物体打击一般事故调查报告

索引号：	11500383MB1665792Q/2023-00132	发文字号：
发布机构：	永川区应急局	成文日期：	2023-11-06	发布日期：	2023-11-10
标题：	重庆鼎汉机械有限公司冲压车间 “11•28”物体打击一般事故调查报告
主题分类：	安全生产监管	有效性：

索引号：	11500383MB1665792Q/2023-00132
发文字号：
发布机构：	永川区应急局
成文日期：	2023-11-06
发布日期：	2023-11-10
标题：	重庆鼎汉机械有限公司冲压车间 “11•28”物体打击一般事故调查报告
主题分类：	安全生产监管
有效性：

重庆鼎汉机械有限公司冲压车间

“11·28”物体打击一般事故调查报告

2022年11月28日9时10分许，重庆鼎汉机械有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，永川区人民政府成立由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区经信委、永川高新技术产业开发区管理委员会有关人员组成的重庆鼎汉机械有限公司冲压车间“11·28”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参与事故调查工作。

事故调查组按照“一案双查、三责同追”要求，通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及有关责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

重庆鼎汉机械有限公司（以下简称“鼎汉公司”），统一社会信用代码：91*******，成立日期：2009年5月18日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：陈某，注册资本：壹仟叁佰万元整，经营范围：机械制造、加工、销售、物业管理，房屋租赁，汽车零部件研发（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故情况

1.事故发生经过

2022年11月28日9时10分许，冲压工苏某在冲压车间小冲线给原材料钢卷整理铁链时，原材料钢卷发生倾倒压在其身上，导致苏某当场死亡。

2.应急处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，并向公司领导进行报告。随后，公司生产部长兼职安全员林某到达事故现场，立即启动应急预案，组织人员施救。9时25分左右，120急救医生到达现场，经现场施救无效宣布死亡。

3.善后处理情况

苏某死亡后，尸体存放于永川区殡仪馆，鼎汉公司立即成立善后处理组，积极安抚家属，于12月6日与死者家属签订了善后赔偿协议，家属情绪稳定。

4.死者基本情况

苏某，男，36岁，汉族，身份证号：500******，系鼎汉公司员工，伤害级别：死亡。

5.直接经济损失

直接经济损失：150万元。

二、事故原因和性质认定

（一）直接原因

苏某违反安全操作规程，在冲压车间对原材料钢卷上的铁链进行整理时，未采取任何防护措施，原材料钢卷发生倾倒，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.隐患排查治理不力。鼎汉公司对冲压车间配送原材料钢卷存在无安全防护的安全隐患未及时进行排查整治。

2.安全风险分析研判不力。鼎汉公司对原材料钢卷运输搬运无安全防护存在的安全风险未进行认真分析研判，未如实告知工人作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3.车间作业现场安全监管不力。鼎汉公司安全管理人员安全巡查不到位，未及时发现和制止工人的违章操作行为。

（三）事故性质

经调查、取证和事故原因分析，鼎汉公司“11·28”物体打击一般事故是一起因工人违章操作而导致的生产安全责任事故。

三、相关单位履职情况

（一）区经济信息委履职情况

区经济信息委是全区民爆、电力、天然气行业安全监管，履行对全区工业企业（煤矿、非煤矿山、危化品、烟花爆竹、饲料生产、粮食加工生产企业除外)属事指导责任，内设应急管理科（行政执法科、信访稳定科）实施安全监管。经调查，区经济信息委印发了《2021年区经济信息委行业安全生产监督检查计划》（永安委发〔2021〕1号），2021年10月13日联合原永川高新区凤凰湖产业促进中心（2022年11月机构改革后，永川高新技术产业开发区管理委员会履行其安全监管职能），邀请安全专家对重庆鼎汉机械有限公司开展了安全监督检查，督促整改安全隐患16条。2022年，区经济信息委未将重庆鼎汉机械有限公司纳入《2022年区经济信息委行业安全生产监督检查计划》。

（二）原永川高新区凤凰湖产业中心履职情况

2022年11月以前，永川高新区凤凰湖产业中心负责履行凤凰湖工业园区安全监管职能，对鼎汉公司实施属地安全监管，内设安监办具体负责凤凰湖工业园区安全监管工作。11月份，永川高新区凤凰湖产业中心机构改革，由永川高新技术产业开发区管理委员会履行凤凰湖工业园区安全监管职能。经查，原永川高新区凤凰湖产业中心安监办按照职能职责分别于2020年、2021年对鼎汉公司进行了相应监管频次的执法检查，具体详情如下：2020年10月26日，对该公司执法检查下达了（永川）应急检记〔2020〕33208号、（永川）应急责改〔2020〕33136号、（永川）应急复查〔2021〕33010号等执法文书；2021年10月13日，对该公司执法检查下达了（永川）应急检记〔2021〕33228号、（永川）应急罚当〔2021〕33003号、（永川）应急责改〔2021〕33182号、（永川）应急复查〔2021〕33227号等执法文书。履行了属地安全监管职责。

四、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

鼎汉公司，生产安全事故隐患排查治理不力，安全风险分析研判不到位，作业现场安全监管不力，对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施”、第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”、第四十四条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》（渝应急发〔2022〕15号）规定，建议由区应急管理局给予其45万元罚款的行政处罚。

（二）对有关责任人的处理建议

1.苏某，违反安全操作规程，在冲压车间对原材料钢卷上的铁链进行整理时，未采取任何防护措施，原材料钢卷发生倾倒，对事故发生负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，免于责任追究。

2.刘某，鼎汉公司总经理，督促本单位排查治理生产安全事故隐患不力，履行法定职责不到位，对本次事故负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由区应急管理局给予刘某处以3.2628万元罚款的行政处罚。

3.林某，鼎汉公司生产部长（兼职安全员），负责公司的整个生产和安全管理工作，未认真排查发现并分析工人的违章操作行为带来的风险隐患，对本次事故发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项：“生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议由区应急管理局给予林某撤销安全生产管理人员合格证并处以2.1389万元罚款的行政处罚。

五、事故防范措施

（一）严格生产安全事故隐患排查治理。鼎汉公司要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，切实加强生产作业场所生产安全事故隐患排查，及时整治安全隐患；特别是要对机械设备进行一次全面安全检查，加强安全防护，杜绝类似事故的发生。

（二）加强安全风险隐患分析研判。鼎汉公司要切实按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，要严格执行安全风险分级管控制度，切实找准本公司各类安全风险点，按照安全风险分级采取相应的管控措施。

（三）加强员工安全生产教育培训。鼎汉公司要进一步强化员工安全教育培训，不断提升员工安全意识和操作技能，杜绝违章违规操作。

（四）加强车间生产现场安全管理。要切实加强车间生产现场的安全管理，安全管理人员、车间主任要加强安全巡查，及时发现和制止员工违章操作行为。

（五）加强属事属地安全生产监管。区经济信息委和永川高新技术产业开发区管理委员会要进一步加大对生产经营单位的安全生产监督检查力度，督促企业落实安全生产主体责任，及时整改生产过程中存在的安全隐患，确保生产安全。

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