渝西（永川）物流中心项目三期工程13号楼

“12·2”高处坠落一般事故调查报告

2022年12月2日13时25分许，渝西（永川）物流中心项目三期工程13号楼在建工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失125万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，2022年12月7日由区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区住建委、南大街街道办事处有关人员组成了渝西（永川）物流中心项目三期工程13号楼“12·2”高处坠落一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委和区检察院参与了事故调查工作。

事故调查组按照“一案双查、三责同追”要求，通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程有关单位情况

1.建设单位：重庆某有限公司（以下简称“某公司”），住所：重庆市永川区***号，成立日期：2008年11月13日，公司类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：李某，注册资本：叁仟万元整，统一社会信用代码：91500***********33，经营范围：一般项目：装卸搬运；租赁服务（不含许可类租赁服务）；普通货运，货物专用运输（冷藏保鲜、罐式），大型货物运输等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2.施工单位：重庆某某有限公司（以下简称“某某公司”），住所：重庆市荣昌区**********，成立日期：2001年4月28日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：王某，注册资本：贰仟伍佰陆拾贰万元整，统一社会信用代码：91500**********24，经营范围：建筑施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；电力工程施工总承包叁级等（以上经营范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

该公司取得由重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》，证书编号：（渝）JZ安许证字﹝2004﹞003675-02，有效期：2020年9月2日至2023年9月1日，许可范围：建筑施工。

该公司取得由重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D25******1，有效期至：2021年3月8日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级。

该公司取得由重庆市荣昌区住房和城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D35*****2，有效期至：2021年1月25日，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；电力工程施工总承包叁级；建筑机电安装工程专业承包叁级；起重设备安装工程专业承包叁级；城市及道路照明工程专业承包叁级。

根据《重庆市住房和城乡建设委员会关于建设工程企业资质统一延续有关事项的通知》（渝建管﹝2022﹞297号）要求，建筑业企业的资质统一延期至2023年6月30日。

3.监理单位：某*有限公司（以下简称“某*公司”），住所：重庆市永川区*******号，成立日期：2003年12月26日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：李沅锡，注册资本：壹亿伍仟万元整，统一社会信用代码：915**********4E，经营范围：许可项目：施工专业作业；建设工程质量检测。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：工程造价咨询服务；建筑行业（建筑工程）设计（甲级）；工程测绘（乙级）等。

该公司取得由重庆市住房和城乡建设委员会颁发的监理证书，证书编号：E25*******-4/1，有效期至2022年12月31日，业务范围：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。

（二）工程概况

工程名称：渝西（永川）物流中心项目三期

工程地点：重庆市永川区森林大道口永南物流园内

工程立项批准文号：2020-500118-59-03-149401

工程内容：主要建设内容为基础工程、主体工程、电气安装、给排水工程、暖通工程、附属工程等。

签约合同价：壹仟肆佰玖拾壹万零柒佰柒拾玖元肆角叁分。

合同工期：180日历天。

该工程取得由重庆市永川区住房和城乡建设委员会颁发的《中华人民共和国建筑工程施工许可证》，编号：500118*********，发证日期：2022年1月6日。

（三）事故情况

1.事故发生经过

2022年2月2日13时25分许，天恒公司钢结构安装班组工人王某某未按规定拴挂安全带，在13号楼钢结构屋顶5-6跨中间最南端拖动彩钢瓦时，操作不当，身体从屋顶边沿防护栏杆与屋面中间缝隙中坠落至水泥地面（高度约8米），经120医生现场抢救无效死亡。

2.应急处置情况

王某某坠落地面后，现场工人立即拨打了120急救电话，钢结构安装班组组长邓某某、施工单位凌某某和监理单位现场监理员蒋某赶到事故现场，120急救医生到达现场后，立即组织现场抢救约30分钟，随后宣布王宗全已无生命体征，随后，施工单位拨打了110报警电话，南大街派出所民警到达现场，开展事故调查，王某某遗体送往永川殡仪馆进行存放。

3.善后处理情况

王某某经120医生现场抢救无效宣布死亡后，施工单位立即成立善后处理小组，积极做好善后处理工作，12月3日就与死者家属签订了《工亡补偿协议书》，死者家属情绪稳定，未造成社会不良影响。

二、死者基本情况

王某某，男，汉族，50岁，身份号码：510229*********X，家庭住址：重庆市永川区**********村民小组，系某某公司施工工人，伤害级别：死亡。

三、事故原因和性质认定

（一）直接原因

王某某进行高空作业未按规定拴挂安全带，违章冒险在钢结构屋顶上拖动彩钢瓦时不慎坠落地面，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.对工人安全教育不力。某某公司，未按规定组织工人进行安全生产教育培训，未对王某某开展技术交底工作。

2.高处作业施工现场安全管理缺失。某某公司未按规定派专门安全管理人员对高处作业施工现场实施现场安全管理。

3.施工现场安全巡查不到位。施工单位和监理单位相关监管人员对高处作业施工现场安全巡查不到位，未及时发现和制止高处作业人员未按规定拴挂安全带进行违章冒险作业的行为。

（三）事故性质

经调查、取证和事故原因分析，渝西（永川）物流中心项目三期工程13号楼“12·2”高处坠落一般事故是一起因违章冒险作业引发的生产安全责任事故。

四、有关单位履职情况

（一）某公司履职情况

某公司作为该工程项目建设单位，2021年12月13日与天恒公司签订了《渝西（永川）物流中心项目三期工程施工合同》和《安全管理协议》，聘请有专门监理单位对该工程实施监理，办理有《中华人民共和国建筑工程施工许可证》，建立了《安全生产责任制度》和相关安全管理制度，明确了该工程项目现场代表和相关管理人员，对施工现场实施了安全管理，对检查到的安全隐患下达有《安全隐患整改通知书》，同时对隐患整改情况进行了复查，履行了建设单位职责。

（二）某某公司履职情况

某某公司作为该工程总承包单位，2021年12月13日与永南公司签订了《渝西（永川）物流中心项目三期工程施工合同》和《安全管理协议》，成立了项目部，明确了相关管理人员，以总承包单位名义签订有《渝西（永川）物流中心项目三期工程钢结构施工合同》，建立有安全管理制度和安全教育培训档案，签订有《安全生产责任书》，但安全日、周、月安全检查和隐患排查治理存在不认真、不彻底，对区住建委4月、5月、6月、9月、10月、11月下达的《建设工程安全隐患整改通知》中，均存在施工现场用电不规范的问题，施工单位未高度重视，同样的安全隐患问题屡改屡犯，未得到彻底整改。区住建委在10月份下达的《建设工程安全隐患整改通知》中，明确要求“钢结构瓦面铺设作业须做好安全技术交底，管理人员、监理等旁站式管理”，但在事故发生当天，钢结构瓦面铺设作业现场无安全管理人员和监理在现场进行旁站，未及时发现和制止工人未按规定拴挂安全带进行高处违章冒险作业的行为，对本次事故的发生负有责任。

（三）某*公司履职情况

某*公司作为该工程监理单位，建立有《安全生产责任制度》下达了《项目机构监理人员任命书》（中渝名威﹝2022﹞001号），明确了总监理工程师、专业监理工程师和监理员，落实了《工程开工报审表》（监理﹝2022﹞开工报审001号），下达了《进场通知》（监理﹝2022﹞进场通知001号）和《工程开工令》（监理﹝2022﹞开工令001号），2022年1月9日对该工程项目开展了安全技术交底，组织召开了11次监理例会，下达有5份《监理通知单》，督促整改安全隐患11条。但对施工现场长期存在用电不规范等安全隐患督促整改不彻底，未落实区住建委10月份下达《建设工程安全隐患整改通知》明确“钢结构瓦面铺设作业须做好安全技术交底，管理人员、监理等旁站式管理”的措施，事故当天，监理人员未在钢结构瓦面铺设作业现场进行旁站，未认真履行监理单位职责，对本次事故的发生负有责任。

（四）永川区住房和城乡建设委员会履职情况

永川区住房和城乡建设委员会（以下简称“区住建委”）是全区建筑施工行业安全监管的行业主管部门，此项工作由区住建委下属的重庆市永川区安全技术事务中心（以下简称“区安全事务中心”）负责。按照区住建委2022年度安全生产监督执法检查工作计划，原则上在建项目安全监管每月不少于1次，安全事务中心分别于3月至11月（其中8月份工地处于停工）均到厂房工程在建工地进行了安全检查，其中3月进行踏勘现场，下达《建设工程安全隐患整改通知》8份，共督促整改安全隐患35条，进行简易处罚1次，罚款1000元；4至11月，下达有8份《建设工程安全隐患整改通知》中，有5份《建设工程安全隐患整改通知》均提出了施工现场存在用电不规范的问题，施工单位虽然报送了《建设工程安全隐患整改完成报告书》，但现场的问题隐患仍未得到根本治理，施工单位屡改屡犯，区住建委均未实施行政执法督促施工单位、监理单位根治问题，行政执法工作开展不力。   

五、对事故单位和相关责任人的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1.某某公司，渝西（永川）物流中心项目三期工程总承包单位，未按规定对高处作业施工现场派专门人员进行现场安全管理，安全巡查不到位，未督促高处作业人员使用劳动防护用品，施工现场存在用电不规范的安全隐患屡改屡犯，未得到根治，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”、第四十五“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》“造成1人死亡，处35万元至55万元罚款”和第七条第一项“对生产安全事故负有责任的生产经营责任单位有以下行为之一的，应当从轻处罚：（一）积极处理事故善后，没有造成不良社会影响的”的规定，事故发生后，天恒公司积极处理善后，于事故第二天就与死者家属签订了《工亡补偿协议书》，家属情绪稳定，未造成社会不良影响，具备从轻情节，建议由永川区应急管理局给予其罚款40万元的行政处罚。

2.某*公司，作为该工程监理单位，督促施工单位安全隐患整改不彻底，事故发生当天，未按规定安排监理人员对钢结构瓦面铺设高处作业进行旁站，未及时发现和制止工人违章冒险作业行为，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款“工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告”、第十四条第三款“工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任”、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项“生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查治理生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》“造成1人死亡，处35万元至55万元罚款”及第七条第一、五项“对生产安全事故负有责任的生产经营责任单位有以下行为之一的，应当从轻处罚：（一）积极处理事故善后，没有造成不良社会影响的；（五）在共同负有事故责任中责任较轻的”的规定，事故发生后，名威公司积极配合处理善后，未造成社会不良影响；且名威公司作为监理单位，在事故中责任较轻，具备从轻情节，建议由永川区应急管理局给予其罚款37.5万元的行政处罚。

（二）对有关责任人的处理建议

1.廖某某，渝西（永川）物流中心项目三期工程项目部项目经理，督促、检查施工现场安全生产工作不力，未及时发现和制止工人的违章冒险作业行为，未依法履职，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由永川区应急管理局给予其罚款1.7755万元的行政处罚。

2.吴某某，渝西（永川）物流中心项目三期工程项目部专职安全员，对施工现场安全巡查不力，未及时发现和制止工人违章冒险作业行为，未依法履职，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议由永川区住建委依法暂停吴某某的安全员资格，由永川区应急管理局给予其罚款1.3316万元的行政处罚。

3.蒋某，渝西（永川）物流中心项目三期工程现场监理员，对施工现场安全巡查不力，未及时发现和制止工人的违章冒险作业行为，未依法履职，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议由永川区住建委依法暂停蒋某监理员资格，由永川区应急管理局给予其罚款1.3316万元的行政处罚。

（三）建议不予责任追究人员

王某某，安全意识淡薄，高处作业未按规定悬挂安全带，违章冒险作业，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，免于责任追究。

（四）其他建议

区住建委督促施工单位整改安全隐患不彻底，行政执法工作开展不力，建议区住建委主要领导对分管行政执法工作领导和执法队伍,开展警示约谈和批评教育，切实加强行政执法工作，并将警示约谈记录报区安委会办公室备案。

六、事故防范措施

1.严格落实特种作业管理规定。某某公司要严格按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，加强进场施工特种作业人员的相关资格审查，特种作业人员必须经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

2.严格危险作业安全管理。某某公司要进一步建立健全危险作业审批制度，按规定对吊装、高处作业、动火作业、临时用电等危险作业严格进行审批，办理作业票，并派专门人员进行现场安全管理，确保操作规程和管理措施的落实。

3.加强施工作业现场安全风险分析研判。某某公司要深刻吸取事故教训，举一反三，对施工作业现场存在的安全风险进行分析研判，针对安全风险制定防控措施，及时制止和纠正工人违章冒险作业行为，杜绝类似事故再次发生。

4.要强化施工现场安全管理。某某公司要督促安全管理人员切实加强施工现场安全巡查力度，特别是对危险作业要严格按照有关规定制定专项施工方案，严格审批手续，并派专门人员实施现场安全管理，发现问题要及时制止和纠正，坚决杜绝违章指挥、违章作业。

5.加强员工安全生产教育培训。某某公司要进一步加强员工安全生产教育和培训，切实提高员工安全意识和操作技能，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及应急处理措施，杜绝违章操作。

6.要充分发挥监理单位的监管手段。监理公司进一步加强对现场施工安全的监理力度，及时督促施工单位整改施工中存在的安全隐患，加大对重点场所和危险区域的安全管理并督促整改到位，该下达整改通知的下达整改通知，该停产的要必须停产，该报告的要按规定进行报告。

7.加强安全监管监察力度。区住建委对所监管的对象要进一步加大监督检查力度，特别是要督促企业严格危险作业审批和现场安全管理，督促整改安全隐患，采取有力措施，开展建设施工领域习惯性违章行为专项整治，坚决防范类似事故的发生。