永川重庆医科大学附属永川医院新区分院建设工程“1·13”一般高处坠落事故

调查报告

2024年1月13日15时30分左右，重庆医科大学附属永川医院新区分院建设项目工程工地内发生一起高处坠落事故，导致1人死亡,直接经济损失145万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，永川区政府于2024年1月15日成立由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区住建委有关人员组成的永川重庆医科大学附属永川医院新区分院建设工程项目“1·13”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委和区检察院参与了事故调查工作。

事故调查组按照“一案双查、三责同追”要求，通过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的现场勘察、调查取证、综合分析认定，永川重庆医科大学附属永川医院新区分院建设工程项目“1·13”一般高处坠落事故是一起因工人违章冒险作业、现场事故隐患排查治理不到位导致的一般生产安全责任事故。同时，事故调查组提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况。

1.工程建设单位：重庆医科大学附属永川医院（以下简称“重医永川医院”）,住所：********，统一社会信用代码：1**********，为重庆市卫生健康委员会所举办事业单位。

2.工程施工总承包单位：重庆建工集团股份有限公司（以下简称“建工集团”），住所：重庆***********，统一社会信用代码：9*************，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2020年12月24日，法定代表人：唐某，注册资本：181450万元整，经营范围：一般项目：建筑工程施工总承包特级,市政公用工程施工总承包壹级，机电工程施工总承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包壹级，钢结构工程专业承包壹级，公路工程施工总承包贰级，古建筑工程专业承包贰级，隧道工程专业承包贰级，预拌混凝土专业承包不分等级，消防设施工程专业承包壹级，地质灾害治理工程施工甲级，工程设计：建筑行业（建筑工程）甲级等。

该公司取得由重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》（（渝）JZ安许证字〔2004〕1******），许可范围：建筑施工，有效期：2022年10月8日至2025年10月7日。

3.工程监理单位：河南育兴建设工程管理（集团）有限公司（以下简称“育兴公司”），住所：************，成立日期：1994年9月29日，公司类型：其他有限责任公司，法定代表人：靳某，注册资本：1002万元整，统一社会信用代码：9**********，经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程监理；水利工程建设监理；公路工程监理；水运工程监理；地质灾害治理工程监理；文物保护工程监理；测绘服务；建设工程质量检测；建设工程设计；人防工程设计；文物保护工程设计；地质灾害治理工程设计。

4.工程施工劳务单位：重庆市质卓劳务有限公司（以下简称“质卓公司”），住所：**********，成立日期：2009年10月16日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：王某，注册资本：2000万元整，统一社会信用代码：9*********，经营范围：从事建筑相关业务（凭资质证书执业），销售建材（不含危险化学品）、金属材料。

该公司取得由重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》（（渝）JZ安许证字〔2010〕1*******），许可范围：建筑施工，有效期：2023年1月31日至2026年1月30日。

（二）工程概况。

1.2020年7月，重医永川医院将重庆医科大学附属永川医院新区分院建设工程（以下简称“新区分院工程”）以EPC总承包进行发包，建工集团成为该工程施工总承包单位，概况如下：

施工规模：施工建筑面积约184751平方米。包括门诊病房综合楼、2#、3#、4#、5#学生公寓、食堂及学术中心、车库及设备用房、污水处理站等建（构）筑物工程以及相应范围的室外工程。

施工内容：建筑工程、安装工程、变配电工程、燃气工程、给水工程、室外工程。

施工日期：930日。

2.2021年12月，建工集团与质卓公司签订分包合同，概况如下：

工程名称：新区分院（基础、主体、粗装）工程。

工程地点：重庆市永川区兴龙大道片区D-1地块、A2-8-1地块。

工程内容：新区分院工程建设工程基础及主体纯劳务（包含人工辅助材料、中小型机具、管理费、利润税金等，不包含周材、架料、大型机具）。包括：基础、主体钢筋制作安装及二次结构制作安装；基础、主体混凝土浇筑；基础、主体模板制作安装；墙体砌筑、内外墙抹灰、地面及屋面（不含保温及防水工程）等工程；外脚手架搭设、临边防护搭设等安全文明施工；零星配合工作；不包含精装修、外墙装饰、室外散水、排水沟等环境工程。

工程承包方式及性质：工程劳务人工费、辅材以及小型施工设备机具等采取包干方式承包给质卓公司。

合同价款：8596.6余万元。

合同工期：400日。

（三）相关单位安全管理情况。

1.建工集团，于2021年10月19日成立新区分院工程安全生产管理机构，全面负责该工程安全生产工作，配备了项目经理、技术负责人、安全员、施工员等管理人员；项目部制定有各级安全生产责任制、《安全教育培训制度》《安全生产检查制度》《技术交底制度》《安全隐患排查治理制度》《劳务分包管理制度》等相关安全管理制度，编制有各岗位安全操作规程；按规定开展三级教育培训，进行安全技术交底，开展了风险隐患辨识并制定有防范措施。

2.质卓公司，于2021年12月10日成立新区分院工程项目部，负责劳务分包工程全面工作，配备了项目经理、安全员、各班组长等管理人员；公司制定了各级安全生产责任制，《安全生产隐患排查治理制度》《安全教育培训制度》《事故隐患排查治理制度》等相关安全管理制度。

3.为明晰事故责任主体，事故调查组基于相关单位管理情况及事故发生原因两方面进行分析：

一是建工集团与质卓公司均已形成独立管理架构，按照建工集团与质卓公司签订的《劳务分包合同》中“6.2.7安全文明施工部分：按甲方（即建工集团）施工组织设计方案进行场地硬化、施工围挡、所有临时设施的搭拆，包含但不限于钢筋房（含设备箱的配置，安装及夜间照明设施）木工房、配电房、防护栏杆、标志标牌、安全帽、安全绳、安全通道等所有人工、机械、材料费；主体及周边的安全防护”、“12.3乙方（即质卓公司）对承包项目的安全文明施工负责”、“12.4乙方（即质卓公司）方应严格遵照重庆市建筑工地安全文明施工标准规定组织施工”等规定，事故发生施工环节属质卓公司所承包负责范围，且实行包干方式承包。事故死者为质卓公司员工，由质卓公司实施管理。

二是建工集团对于临边防护栏杆在《安全文明施工技术措施》中进行规范，已向劳务分包单位技术交底且实行规范化设置示范演示，在事故项目建设期间对发现的不符合规范临边防护栏杆督促整改，要求质卓公司按规范设置临边防护栏杆；建工集团对于临边防护栏杆拆除实行分包单位（即质卓公司）报审制度，但此次事故无报审记录。

鉴于以上情况，参照《建设工程安全生产管理条例》（国务院第393号令）第二十四条第四款“分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承担主要责任”的规定，经调查组认定，此次事故责任主体单位为质卓公司。

（四）事故发生经过。

2024年1月13日7时，质卓公司组织新区分院工程项目部工人开完班前安全晨会后，砌体班组小组长张某安排杨某到该项目D地块2#楼8层从事条板拼缝修补工作、李某从事地面清洁工作。杨某在该项目D地块2#楼8层北侧第二个房间进行修补条板拼缝，至15时30分左右，到2#楼8层北侧第五个房间继续作业，期间与在2#楼8层北侧通道处清洁地面的李某交谈告知其准备去掰地面钢筋，随即杨某将2#楼8层北侧第五个房间临边防护左侧栏杆拆除，约1分钟后，李某听到物体坠落声响，遂到临边防护处查看，发现杨某已坠落至2#楼5层地面，后经120急救人员现场抢救无效死亡。

（五）事故现场情况。

事故现场位于新区分院工程项目D地块2#楼，杨某从8层北侧第五个房间临边处坠落，房间临边防护两侧设有2根固定立柱，上端之间链接一根钢筋（用于固定工具式定型化防护栏杆），该处临边防护左侧工具式定型化防护栏杆被拆除并放置于左侧墙体，栏杆无明显外力产生形变痕迹，原被拆除位置存在5根倒伏钢筋，3根竖立钢筋。左侧与右侧工具式定型化防护栏杆之间未设置固定立柱。杨某坠落于5层外延阳台处，现场跌落一顶安全帽。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况。

事故导致1人死亡。死者：杨某，男，汉族，50岁，系质卓公司工人。

直接经济损失：145万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况。

事故发生后，李某立即向小组长张某电话报告，后建工集团、质卓公司相关现场负责人到达现场并立即启动应急预案，拨打120急救电话、保护现场并疏散无关人员。

（二）事故信息接报及响应情况。

16时30分左右，区应急局接到事故报告，随即组织人员赶赴事故现场，对事故发生情况进行核查和现场勘验，要求有关单位成立善后处理小组，全力做好家属安抚和善后处理工作。

（三）医疗救治和善后情况。

16时01分，120急救医生到达现场实施抢救，后经现场抢救无效宣告杨某死亡。

事故发生后，建工集团、质卓公司积极联系家属，做好善后处理工作，1月15日，质卓公司与死者家属签订了善后赔偿协议，截至目前家属情绪稳定，未造成社会不良影响。

（四）事故应急处置评估。

事故发生后，建工集团、质卓公司立即启动应急预案，拨打120急救电话组织施救，保护事故现场，按规定报告事故情况，积极做好家属安抚和善后处理工作，未造成社会不良影响。此次事故应急处置有效，效果较好。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

杨某违章冒险作业，在未按规定报审的情况擅自拆除房间临边防护，并在临边区域掰钢筋过程中不慎坠落至地面，是导致此次事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排除 。

公安机关通过事故现场勘查、调查询问和事故现场视频资料分析，排除了自杀和他杀刑事案件，该起事故属于生产安全责任事故。

（三）事故间接原因。

1.安全隐患排查治理不力。质卓公司未严格按照建工集团要求规范设置临边防护，事故地点以钢筋固定工具式定型化防护栏杆，缺少必要的固定立柱，以致工人可随意拆除防护栏杆，造成临边防护缺失，质卓公司未及时发现并此安全隐患。

2.现场安全监管不力。质卓公司现场安全监管不力，未及时发现并制止杨某冒险作业行为。

四、相关单位存在主要问题及监管单位履职情况

（一）质卓公司，落实总承包单位安全要求不力，未按规范设置高处临边防护；安全隐患排查治理不力，未及时发现并消除高处临边防护不规范的安全隐患；安全教育培训工作不力，导致杨某安全意识淡薄，擅自拆除房间临边防护并在临边区域冒险作业。

（二）永川区住房和城乡建设委员会，为全区建筑施工行业安全监管行业主管部门，委托区建设工程安全技术事务中心具体负责全区在建房屋市政工程安全监管工作。2022年至2024年1月，区住建委按照年度监督检查计划对事故项目开展25次安全监督检查，发现并督促整改安全隐患112条，实施处罚3次共处罚金0.35万元，履行了部门安全监管职责。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予责任追究人员。

杨某，违章冒险作业，在未按规定报审的情况擅自拆除房间临边防护，并在临边区域掰钢筋过程中不慎坠落至地面，导致事故发生，对此次事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予责任追究。

（二）对责任人员的处理建议。

1.朱某，质卓公司新区分院工程项目部经理，督促检查安全生产工作不力，未及时组织消除事故地点临边防护以钢筋链接固定工具式定型化防护栏杆、缺少固定立柱的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”及《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》“9.1一般生产安全事故行政处罚基准表：造成1人死亡，300万元以下直接经济损失的，主要负责人处罚上年收入40%”的规定，建议由永川区应急管理局给予其罚款5.28万元的行政处罚。

2.周某，质卓公司新区分院工程项目部安全员，安全生产巡查不力，未及时排查事故地点临边防护以钢筋链接固定工具式定型化防护栏杆、缺少固定立柱的安全隐患并督促整改，未及时制止工人的违章操作行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六、七项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”，对本次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”及《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》“9.1一般生产安全事故行政处罚基准表：造成1人死亡，300万元以下直接经济损失的，其他负责人和安全生产管理人员暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处罚上年收入20%”的规定，建议由永川区住房和城乡建设委员会暂停其安全生产相关资格3个月，并由永川区应急管理局给予其罚款0.98万元的行政处罚。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议。

质卓公司，未及时发现事故地点临边防护以钢筋链接固定工具式定型化防护栏杆、缺少固定立柱的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现和消除事故隐患”的规定，对本次事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》“9.1一般生产安全事故行政处罚基准表：造成1人死亡，300万元以下直接经济损失的，对单位处罚40-51万元”的规定，事故发生后，质卓公司积极处理事故善后，没有造成不良社会影响；积极主动配合事故调查并及时推进事故隐患整改，具备从轻处罚情节，建议由永川区应急管理局给予其罚款40.55万元的行政处罚。

六、事故主要教训

（一）安全风险分析管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不力。

（二）安全教育培训和施工现场安全巡查不力。

（三）工人冒险违章作业。

七、事故防范措施

（一）严格落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制。有关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，要切实加强对施工现场安全风险分析，针对安全风险制定切实可行的管理措施，加强施工现场安全隐患排查治理，及时消除各类事故隐患，确保安全施工。

（二）加强施工现场安全设施规范设置。项目相关单位多方协同配合，确保施工现场安全按规范设置，监理单位要切实履行监管职责，督促问题及时整改，确保安全施工作业。

（三）加强工人安全教育培训。有关单位要针对各施工工种加强针对性安全教育培训，不断提高工人安全意识，杜绝违章指挥、冒险作业和违反操作规程的行为。

（四）强化施工现场安全管理。有关单位要督促安全管理人员切实加强施工现场安全管理，派专职安全生产管理人员到现场监督，发现问题要及时制止和纠正，坚决杜绝违章指挥、违章作业。

（五）加大安全监管力度。永川区住房和城乡建设委员会要进一步加大监督检查力度，特别是要督促企业严格作业审批和现场安全管理，及时整改安全隐患，坚决防范类似事故的发生。