永川红炉重庆翰灿建筑工程有限公司“10·18”一般触电事故调查报告

2023年10月18日10时15左右，重庆翰灿建筑工程有限公司承接的重庆*******有限公司车间美化工程施工现场，发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约175万元。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等相关法律法规的规定，永川区人民政府成立由区应急局牵头，区公安局、区总工会、红炉镇人民政府组成的永川红炉重庆翰灿建筑工程有限公司“10·18”一般触电事故调查组，（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委和区检察院参与了事故调查工作。

事故调查组按照“一案双查、三责同追”要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。

经调查认定，重庆翰灿建筑工程有限公司“10·18”一般触电事故是一起因员工安全意识淡薄、冒险作业，企业安全生产教育培训、隐患排查治理工作开展不力导致的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况。

1.工程发包单位：重庆*******有限公司（以下简称“****公司”），法定代表人：杨某，统一社会信用代码：9*******，经营范围：非煤矿山矿产资源开采；爆破作业（四级）设计施工（按爆破作业单位许可证核定的期限从事经营）一般项目：建筑材料销售；建筑用石加工；建材（不含油漆及其他危险化学品）、预拌商品混凝土销售；石灰岩加工、销售；干拌湿拌砂浆生产、销售等。

2.工程承包单位：重庆翰灿建筑工程有限公司（以下简称“翰灿公司”），法定代表人：李某，统一社会信用代码：9**********，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、地基基础工程、钢结构工程、水利工程、环保工程、城市及道路照明工程、建筑装修装饰工程施工；城市园林绿化工程设计、施工；模板脚手架安装。一般项目：建筑材料（不含危险化学品）、家用电器、五金交电、卫生洁具、机电设备、包装材料销售等。

该公司取得由重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期：2021年2月7日至2024年2月6日；取得由重庆市开州区住房和城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，资质类别：建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、环保工程专业承包叁级等，证书编号：D*****，有效期至2025年6月11日。

（二）工程概况。

1.2023年8月25日，翰灿公司与****公司签订工程承包合同，概况如下：

工程名称：重庆*******有限公司车间美化工程（以下简称“车间美化工程”）。

工程地点：重庆市永川区红炉镇会龙桥村。

工程内容：车间美化工程施工。

工程承包范围：进厂区大门广告牌片设置限高龙门架标志牌、新线坝子左路边至办公室门口段绿化裁火山榕12㎡、藤本三角梅41棵、麦冬62㎡、黄金竹12、办公区大门左右原有花池外立面装饰、机砂库段人行道地面、外协板房边围墙、机修车间旁成品均圾房、人行限高桥位置和道路标线等，其中米石仓、精品机砂二车道、外协板房、机修车间、机砂库顶、普砂放料、中控室、圆锥棚、大小二号料、二线混合料、装洗砂道口、钢板仓、三线破碎、新线大破、机砂库连接圆库顶、老圆钢仓，外立面以油漆分项工程为主。

承包方式：双方协定按包工包料方式承包工程。

合同价款：667687.1元。

合同工期：60日。

（三）相关单位安全管理情况 。

此次事故发生在翰灿公司承包车间美化工程施工现场，该工程由翰灿公司包工包料方式组织施工，且翰灿公司与****公司签订有安全生产协议中明确由翰灿公司对车间美化工程安全施工负全部责任。鉴于以上情况，经调查组认定，此次事故责任主体单位为翰灿公司。

经调查，翰灿公司法定代表人、总经理李某，公司设有安全部，负责人为唐某；翰灿公司任命李某为车间美化工程项目负责人，对该项目全面负责，但未设立美化工程项目部。

（四）事故发生经过。

10月18日10时15分左右，翰灿公司工人钟某在****公司普通机砂库房与配变电房相邻之间过道，站在移动脚手架上进行砂库房墙面喷漆作业，其在作业时受到旁边配变电房裸露的高压电线电击后倒地受伤，经送医院抢救无效死亡。

（五）事故现场情况。

事发地点在****公司普通机砂库房与配变电房相邻之间过道，现场有移动脚手架1个（高3.4米，宽1.83米），脚手架上有1顶安全帽，地面散落有1根安全带、1个喷漆枪，移动脚手架旁边散落有喷漆用工具。经调查，事故发生时死者所使用移动脚手架位于配变电房裸露的高压电线下方，事故发生后现场救援时考虑安全因素将其移动至图1位置。

图1  事故现场图

   死者血迹

图2   死者触电位置

图3   事故发生时死者作业用工具及安全带

图4   配变电房裸露的高压电线及现场警示标牌

（六）人员伤亡及直接经济损失情况。

死者，钟某，男，30岁，重庆永川人。

事故造成直接经济损失约175万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。

2023年10月18日14时20分许，区应急局接到红炉镇人民政府关于该事故情况报告后，随即派员到事故现场进行核查和勘验，并对车间美化工程作出了停止一切生产作业，立即撤除所有工作人员的现场处理措施决定，要求有关单位成立善后处理小组，全力做好家属安抚和善后处理工作。

（二）事故现场应急处置情况。

钟某触电倒地受伤后，现场工人发现后便通知车间美化工程现场管理人员周某，周某随即向李某电话报告，并和现场工人一同将钟某扶起离开事故现场。

（三）医疗救治和善后情况。

李某到达现场后与周某一同驾车将钟某送达重庆医科大学附属永川医院，于10时59分到达医院进行抢救，此时钟某昏迷状态，无呼吸、无心跳，无颈动脉搏动，右手背可见电弧烧伤创面，医院抢救至11时42分宣告钟某临床死亡。

事故发生后，翰灿公司立即通知家属，成立善后工作小组，全力做好善后工作，于10月20日与家属达成伤亡补偿一致意见，目前家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估。

事故发生后，翰灿公司积极处置并保护事故现场，及时向有关部门报告事故情况，成立善后工作小组全力做好家属安抚及善后工作，未造成社会不良影响。此次事故，应急处置效果较好。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

翰灿公司工人钟某在进行砂库房墙面喷漆作业时，冒险站在配变电房裸露的高压电线下方的移动脚手架上，未保持足够安全距离，在喷漆作业时受到电击倒地受伤，是事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排除。

通过事故现场勘查、调查询问和相关资料分析，排除了自杀和他杀刑事案件，该起事故属于因工人冒险作业而导致的生产安全责任事故。

（三）间接原因。

1.企业安全生产主体责任落实不力。翰灿公司未能有效督促事故发生项目负责人履行安全管理责任，以致事故发生项目未严格落实单位制定安全生产事故隐患排查治理制度、安全生产教育培训制度。

2.作业现场安全管理不力。事故发生项目现场未实施有效的安全生产管理，对员工安全教育培训未达到《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的要求，导致钟某不具备必要的安全生产知识，进而冒险作业；作业现场安全隐患排查治理不力，未及时发现并消除员工在砂库房墙面喷漆作业时与配变电房裸露的高压电线安全间距不足的事故隐患；作业现场安全监督检查不力，未能及时发现并制止作业人员冒险作业。

四、有关单位履职情况

红炉镇人民政府，为此次事故项目属地安全监管单位，制定有2023年年度安全监管计划，并结合重点工作编制月度监管计划，2023年1-10月共检查企业333家次，督促整改隐患267条，行政处罚13家次，累计处罚金额1.68万元。定期研判安全生产工作6次，集中召开部署行业安全工作会议35次，镇主要领导带队检查397家次，分管领导带队检查734家次。督促企业主要负责人和安全管理人员抓好现场管理，对主要负责人和安全管理人员到岗履职情况不到位进行警示约谈3次。针对****公司开展检查18次，督促整改隐患36条，行政处罚2次合计0.5万元。经调查，未发现红炉镇人民政府履职不到位情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予责任追究人员建议。

钟某，翰灿公司工人，在进行砂库房墙面喷漆作业时，冒险站在配变电房裸露的高压电线下方的移动脚手架上，未保持足够安全距离，在喷漆作业时受到电击倒地受伤从而导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不追究责任。

（二）对有关责任人员的处理建议。

1.李某，车间美化工程项目负责人，按照翰灿公司任命对该项目全面负责，其对车间美化工程项目实施管理过程中，未组织制定并实施安全教育培训计划，督促检查安全生产工作不力，未及时消除员工在机砂库房墙面喷漆作业时与配变电房裸露的高压电线安全间距不足的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）（六）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，对本次事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条第二款第二项“生产经营单位提供虚假资料或者由于财务、税务部门无法核定等原因致使有关人员的上一年年收入难以确定的，按照下列办法确定：（二）直接负责的主管人员和其他直接责任人员的上一年年收入，按照本省、自治区、直辖市上一年度职工平均工资的1倍以上5倍以下计算”规定，按照重庆市2022年度职工平均工资的2倍计算其上一年度收入，建议永川区应急管理局给予其罚款4.83万元人民币的行政处罚。

2.唐某，翰灿公司质安部经理，负责公司全面安全工作，检查车间美化工程安全生产状况不力，未及时排查员工在机砂库房墙面喷漆作业时与配变电房裸露的高压电线安全间距不足的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项“生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定，对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”及《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第二部分裁量细则：第九节第7项“暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上年收入20%”的规定，建议开州区住建委暂停其安全生产管理人员培训合格证3个月，并由永川区应急管理局给予其罚款0.93万元人民币的行政处罚。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议。

翰灿公司，为车间美化工程承包单位，未按照单位制度对从业人员进行安全教育培训，未建立车间美化工程从业人员安全生产教育和培训档案并如实记录安全生产教育和培训情况；未按照单位制度开展安全生产事故隐患排查治理，未及时发现并消除员工在机砂库房墙面喷漆作业时与配变电房裸露的高压电线安全间距不足的事故隐患，且未如实记录车间美化工程事故隐患排查治理情况。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、四款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”及《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报...”的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第十二条第一项“具有2个或者2个以上从轻情节且不具有从重情节的，一般按照最低处罚幅度实施处罚”，以及第二部分裁量细则：第九节第7项“死亡1人，直接经济损失100万元人民币以上，不满300万人民币的，对事故单位处罚40万至51万”的规定，事故发生后，翰灿公司积极处理事故善后，没有造成不良社会影响；积极主动配合事故调查并及时推进事故隐患整改，具备从轻处罚情节，建议由永川区应急管理局给予其罚款40.55万元人民币的行政处罚。

六、事故主要教训

（一）企业对承包项目管理不严。翰灿公司虽然明确了专人对公司承包项目负责管理，但未采取有效措施压实项目负责人安全管理责任，对所承包项目落实公司规章制度情况检查督促不力。

（二）现场安全管理流于形式。翰灿公司项目管理人员对现场安全隐患排查治理仅停留在口头上，未对施工作业现场开展彻底安全隐患排查，以安全会议代替安全教育培训。

七、事故整改和防范措施

（一）吸取事故教训，落实主体责任。

翰灿公司要认真剖析导致事故发生的原因，充分认识并深刻吸取事故带来的教训，切实树立起安全生产主体责任，建章立制强化承接项目安全管理，并实时督促所承接项目严格落实主体责任。

（二）强化隐患排查，严格教育培训。

翰灿公司要严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，切实加强生产作业场所生产安全事故隐患排查，及时整治安全隐患；要对进一步强化员工安全教育培训，确保教育培训保质保量，不断提升员工安全意识和操作技能，杜绝冒险违章操作。

（三）强化齐抓共管，增强管理力度。

相关单位要深刻吸取事故教训，红炉镇人民政府要严格履行属地安全监管责任，紧盯矿山企业委外作业、危险作业环节，督促企业落实主体责任。工程发包单位要对本单位所有发包项目作业环境开展一次全面安全隐患大排查大治理，研判出风险点并制定管控措施，及时告知工程承包单位并齐抓共管，严格履行现场安全管理责任。