重庆市*******************房工程

“6·2”一般高处坠落事故调查报告

2023年6月2日7时35分左右，重庆市************房工程项目在建工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定和区政府授权，2022年6月5日由区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区住建委有关人员组成了重庆市******************房工程“6·2”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委和区检察院参与了事故调查工作。

事故调查组按照“一案双查、三责同追”要求，通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，经调查认定，重庆市***************“6·2”一般高处坠落事故是一起因安全防护不到位和工人违章冒险作业造成的建筑施工生产安全责任事故；同时，事故调查组提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况。

1.工程建设单位：重庆市********，法定代表人：何某，开办资金：5000千万元，经费来源：财政补助，举办单位：重庆市供销合作总社，有效期：2021年2月24日至2026年2月24日，宗旨和业务范围：培养中专学历人才，促进经济发展；经贸中等学历教育，干部、职工的专业培训，相关社会服务。

2.工程总承包单位：四川**建筑工程有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：1992年11月11日，法定代表人：杨某，注册资本：壹亿零叁佰捌拾万元整，经营范围：一般经营项目：房屋建筑工程、市政公用工程、公路工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、地基与基础工程、附着升降脚手架专业承包、起重设备安装工程、绿化工程、水利水电工程、机电安装工程、土石方工程、建筑防水工程、防腐保温工程、金属门窗工程、园林古建筑工程、消防设施工程；金属结构制造；建筑机械设备租赁；销售建筑材料；商务服务业（不含投资理财类项目）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

该公司取得由四川省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期：2022年7月19日至2025年7月19日。

该公司取得由中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑企业资质证书》，资质类别：建筑工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级；证书编号：D151013321，有效期至2023年12月31日。

3.工程监理单位：中渝**工程技术有限公司，公司类型：有限责任公司，法定代表人：李某，注册资本：壹亿伍仟万元整，营业期限：2003年12月26日至永久，经营范围：许可项目：施工专业作业；建设工程质量检测。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：工程造价咨询服务；建筑行业（建筑工程）设计（甲级）；工程测绘（乙级）；市政工程监理（甲级）；房屋建筑工程监理（甲级）等。

该公司取得由重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《工程资质证书》，证书编号：E250000315，有效期至2022年12月31日，资质等级：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。

根据《重庆市住房和城乡建设委员会关于建设工程企业资质统一延续有关事项的通知》（渝建管﹝2022﹞297号）要求，建筑业企业和工程监理企业的资质统一延期至2023年12月31日。

4.工程概况

工程名称：重庆市***************（以下简称“联建房工程”）

工程地点：永川C标准分区C3-5-1/01地块

工程立项批准文号：项目代码：2019-500118-70-03-068613

资金来源：业主自筹

工程内容：建筑总面积为40414.1平方米，其中地上建筑面积28862.59平方米、地下建筑面积11551.51平方米，住宅结构形式为剪力墙结构、车库结构形式为框架结构。

工程承包范围：主要包括基础工程、地下车库工程、1号至6号住宅工程、室外辅装工程、景观绿化工程、围墙工程、大门门岗工程、化粪池工程等。

合同价款：玖仟贰佰贰拾肆万零陆佰捌拾捌元玖角伍分。

合同工期：580日历天。

该工程项目取得由重庆市永川区住房和城乡建设委员会颁发的《中华人民共和国建筑工程施工许可证》，编号：500118202201100101。

该建设工程实行的总承包制，根据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十四条第一款“建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的安全生产负总责”的规定，该事故发生的主体责任单位为四川**建筑工程有限公司。

（二）事故发生单位安全管理情况。

四川**建筑工程有限公司，2021年9月29日与重庆市*****学校签订了《重庆市************房工程施工合同》，2021年10月18日印发了《关于重庆市*****学校**********房工程项目班子成员的聘任通知》（宏大项任〔2021〕011号），成立了工程项目部，配备了项目经理、技术负责人、安全员、施工员等管理人员，制定有《安全生产责任制》《危险作业审批制度》《事故隐患排查治理制度》《风险分析管控制度》《安全教育培训制度》《安全工作例会制度》等相关安全管理制度，项目经理定期组织召开生产、安全周例会，截止事故发生时，该项目共组织召开了27次生产、安全周例会，建立有《新入厂（场）工人三级安全教育记录卡》和《安全交底记录》，组织了安全教育培训和安全技术交底等相关工作，组织开展了日、周、月安全检查和节日安全检查。

（三）事故发生经过。

2023年6月2日6时左右，外墙抹灰班组在班组长雷某组织召开班前会后，6时50分左右，雷某将工人唐某从工地门外接进工地后，随即安排唐某到5号楼检查整理外墙立面落地式脚手架。7时35左右，唐某在5号楼8层1单元西南侧外墙落地式脚手架操作平台上进行脚手架整理，在作业过程中取下安全带移动挂点时，踩翻未进行固定的硬防护跳板端头，脚下踏空，从8楼坠落至地面，经120医生现场抢救无效死亡。

（四）事故现场情况。

事故发地点为联建房工程5号楼西南角1单元，事故现场地面为泥土砖石混合结构，5号楼外墙搭设有落地式脚手架，工人坠落点为5号楼8层1单元外墙脚手架操作层，距地面约23米，工人坠落处旁边地面上一块木板上有一滩血迹、一顶黄色安全帽和六根竹跳板。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况。

事故导致1人死亡。死者姓名：唐某，男，汉族，47岁，公民身份号码：5********，住址：重庆市江津区********。

直接经济损失：167万元。

（六）其他情况。

事故当天最高气温23⁰C，最低气温18⁰C，小雨，北风2级。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。

2023年6月2日10时44分，区应急管理局接到区住建委建设工程安全技术事务中心主任电话报告，联建房工程在建工地发生一起高处坠落事故、导致1人死亡，区应急管理局有关人员立即会同区住建委有关人员赶赴事故现场，对事故发生情况进行核查和现场勘验，并下达了停止施工作业的《现场处理措施决定书》，要求有关单位成立善后处理小组，全力做好家属安抚和善后处理工作。

（二）事故现场应急处置情况。

2023年6月2日7时38分，联建房工程项目部安全员李某接到砌体班组工人电话报告，有人从外架上坠落，李某和专业监理工程师宴某从5号楼楼层内立即赶赴事故坠落现场，李某立即通知了项目经理到达事故现场，专业监理工程师晏宁立即通知了项目总监及建设单位负责人到达事故现场，施工单位邓某7时40分拨打了120急救电话，8时左右120急救中心到达事故现场，经急救医生现场抢救无效宣布死亡，项目经理何某立即向区住建委安全建设工程安全技术事务中心报告了本次事故情况，并将死者遗体运送到永川区红炉佛泉镜园存放。

（三）医疗救治和善后情况。

施工单位邓某7时40分拨打了120急救电话，8时左右120急救中心到达事故现场，经急救医生现场抢救无效宣布死亡。

事故发生后，项目部立即组织有关单位成立善后处理小组，第一时间通知死者家属，积极做好家属安抚和善后处理工作，于6月3日与死者家属签订了《协议书》，共赔偿死者家属120万元，死者家属情绪稳定，无社会不良影响。

（四）事故应急处置评估。

事故发生后，联建房工程项目部立即启动应急预案，拨打120急救电话组织施救，保护事故现场，控制事故舆论，按规定进行事故报告，积极做好家属安抚和善后处理工作，未造成社会不良影响。此次事故，联建工程项目部能够有效组织应急处置，效果较好。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因。

事故直接原因是：联建工程项目5号楼8层1单元西南角外墙落地式脚手架操作平台硬防护跳板铺设不严密且未按规定进行固定，安全防护不到位，唐某在操作平台取下安全带挂钩违章冒险进行移动，踩翻未进行固定的硬防护跳板端头，导致脚下踏空从8楼坠落至地面。

（二）其他可能因素排除。

通过事故现场勘查、调查询问和事故现场视频资料分析，排除了自杀和他杀刑事案件，该起事故属于建筑施工生产安全责任事故。

（三）事故间接原因。

1.安全隐患整改不及时。2023年5月31日，在工程监理单位组织召开的第四十次监理例会上，监理单位指出“外架上硬防护跳板和水平兜网存在私自拆除或挪用的情况，落实安排专业人员进行恢复”，截止事故发生，联建房工程项目部在对5号楼8层1单元外墙落地式脚手架操作平台存在硬防护跳板铺设不严密且未按规定进行固定等安全防护不到位的安全隐患未进行整改的情况下，仍然安排工人进行外架整理作业。

2.对工人安全教育培训不力。施工人员安全意识淡薄，在安全防护不到位的操作平台进行违章冒险作业，且未正确佩戴和使用安全防护用品。

3.施工现场安全巡查不力。施工单位安全员和监理单位辅助专业监理工程师在巡查到5号楼8层1单元时，对外墙落地式操作平台存在硬防护跳板铺设不严密且未按规定进行固定等安全防护不到位的安全隐患未进行整改的情况下、仍然有人在平台上进行违章冒险作业的行为进行制止。

四、有关单位履职情况

（一）建设单位履职情况。

重庆市*****学校作为联建房工程项目建设单位，取得工程立项批准，成立了联建房工程项目安全生产管理机构，任命了项目负责人、专职安全管理人员和专职质量管理人员，并明确了相关人员的职责。2021年9月29日与四川**建筑工程有限公司签订了《重庆市************房工程施工合同》，明确工程内容、合同工期、质量标准等内容，并签订有专门《安全管理协议》，明确双方安全管理责任。2022年1月10日，按规定办理了《中华人民共和国建筑工程施工许可证》，按规定聘请了建筑施工专业监理单位，全程参与施工作业安全管理，履行了建设单位安全管理职责，建议不予责任追究。

（二）监理单位履职情况。

中渝****工程技术有限公司作为联建房工程项目监理单位，建立有较为完善的安全管理制度，下达了《项目机构成立文件》（中渝****﹝2021﹞039号），明确了总监理工程师、专业监理工程和监理员，制定了《联建房工程项目监理实施细则》，落实了《工程开工报审表》（监理﹝2022﹞开工报审001号），下达了《《工程开工令》（监理﹝2022﹞开工令001号），截止事故发生时，共计组织召开43次监理例会，编写有《监理日志》，履行了监理单位职责，建议不予责任追究。

（三）监管单位履职情况。

永川区住房和城乡建设委员会是全区建筑施工行业安全监管的行业主管部门，委托区建设工程安全技术服务中心负责全区在建房屋市政工程的安全监督管理工作。该联建房工程项目由监督一组负责，监督一组按照《危险性较大的分部分项工程安全管理实施细则》（渝建安发〔2019〕27号）、《重庆市房屋建筑工程关键节点风险管控实施指南（试行）》（渝建安发〔2020〕38号）、《重庆市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全风险分级管控与隐患排查治理实施指南（试行）》（渝建安发〔2019〕24号）和年度监督检查计划等文件对照监督检查项目严格执行，原则上安全监管每月不少于1次，从2022年3月-2023年5月共进行了13次安全指导服务，针对发现的各类问题也提出了工作要求和指导意见。同时，在服务指导期间还对其反复多次出现的各类问题对施工单位进行简易处罚2次，累计处罚约0.50万元，对项目经理记分1次，履行了行业安全监管职责，调查中未发现区住建委相关工作人员存在违法违纪或失职渎职行为，建议不予责任追究。

五、事故责任单位存在的主要问题。

四川**建筑工程有限公司作为联建房工程总承包单位，对联建房工程项目5号楼8层1单元外墙落地式脚手架操作平台存在硬防护跳板铺设不严密且未按规定进行固定等安全防护不到位的安全隐患整改不及时，未教育督促施工人正确佩戴和使用安全防护用品，项目部安全员对工人的违章冒险作业行为未及时制止，对本次事故发生负有主要管理责任。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予责任追究人员建议。

唐某，外墙班组施工人员，在硬防护跳板铺设不严密且未进行固定的操作平台，取下安全带挂钩，违章冒险进行移动，踩翻硬防护跳板端头，脚下踏空发生坠落，对此次事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议不予责任追究。

（二）对有关责任人员的行政处罚建议。

1.何某，联建房工程项目部经理，作为该工程项目第一责任人，未认真落实安全风险分析管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除施工现场存在的生产安全事故隐患，未教育督促施工人员正确佩戴和使用安全防护用品，督促检查本单位工作不力，履行法定职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”和《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”的规定，对本次事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议由永川区应急管理局给予何某处以4万元罚款的行政处罚。

2.李某，联建房工程项目部专职安全员，负责施工现场安全管理工作，对施工现场存在的生产安全事故隐患督促整改不力，未及时制止工人违章冒险作业行为，未认真履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项“生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议由永川区住建委暂停其《安全生产管理人员资格证》，并由永川区应急管理局给予其罚款1.5万元罚款的行政处罚。

3.李玟瑾，联建房工程项目部专业监理工程师，主要负责厂房工程项目工程安排、施工单位和施工人员资格审查以及施工现场安全监督管理等工作，对施工单位存在的安全隐患督促整改不力，履行职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（七）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（七）督促落实本单位安全生产整改措施”的规定，对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议由永川区住建委暂停其《安全生产考核合格证书》，并由永川区应急管理局给予1.57万元罚款的行政处罚。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议。

四川**建筑工程有限公司，联建房工程总承包单位，落实安全风险分析管控和隐患排查治理双重预防工作机制不力，未及时消除5号楼8层1单元外墙落地式脚手架操作平台存在硬防护跳板铺设不严密且未按规定进行固定等安全防护不到位的生产安全事故隐患，对工人安全教育培训不力，未教育督促施工工人正确佩戴和使用安全防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二款“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现和消除事故隐患。”第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”和《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”的规定，对本次事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》“造成1人死亡，300万元以下直接经济损失的，处35万元至55万元罚款”和第七条第(一)(三)项“对生产安全事故负有责任的生产经营责任单位有以下行为之一的，应当从轻处罚：（一）积极处理事故善后，没有造成不良社会影响的；（三）积极主动配合事故调查并及时推进事故隐患整改的”的规定，事故发生后，四川**建筑工程有限公司积极处理善后，没有造成不良社会影响，主动配合事故调查并及时推进事故隐患整改，具备从轻处罚情节，建议由永川区应急管理局给予其罚款40万元的行政处罚。

七、事故主要教训

（一）安全风险分析管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不力。

（二）安全教育培训和施工现场安全巡查不力。

（三）工人违章冒险作业。

八、事故整改和防范措施

（一）严格危险作业安全管理。有关单位要进一步建立健全危险作业审批制度，按规定对吊装、高处作业、动火作业、临时用电等危险作业严格进行审批，办理作业票，并派专门人员进行现场安全管理，确保操作规程和管理措施的落实。

（二）严格落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制。有关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，要切实加强对施工现场安全风险分析，针对安全风险制定切实可行的管理措施，加强施工现场安全隐患排查治理，及时消除各类事故隐患，确保安全施工。

（三）加强施工现场安全隐患排查治理。有关单位要切实加强对施工现场安全隐患排查治理，切实按相关规定做好施工现场防护，及时消除种类事故隐患，确保安全施工作业。

（四）加强工人安全教育培训。施工单位要针对各施工工种加强针对性安全教育培训，不断提高工人安全意识，并监督和教育工人按照使用规则正确佩戴和使用安全防护用品，杜绝违章指挥、冒险作业和违反操作规程的行为。

（五）强化施工现场安全管理。有关单位要督促安全管理人员切实加强施工现场安全管理，特别是对危险作业要严格按照有关规定制定专项施工方案，严格审批手续，并派专职安全生产管理人员到现场监督，发现问题要及时制止和纠正，坚决杜绝违章指挥、违章作业。

（六）充分发挥监理单位的监管手段。监理公司进一步加强对现场施工安全的监理力度，及时督促施工单位整改施工中存在的安全隐患，加大对重点场所和危险区域的安全管理并督促整改到位，该下达整改通知的下达整改通知，该停产的要必须停产，该报告的要按规定进行报告。

（七）加大安全监管力度。永川区住房和城乡建设委员会要强化行业安全监管，要进一步加大监督检查力度，特别是要督促企业严格危险作业审批和现场安全管理，配备符合安全作业条件的安全防护用品，督促整改安全隐患，坚决防范类似事故的发生。