重庆永川综合智慧零碳电厂重庆嘉峰彩印

有限公司智慧零碳单元项目EPC总承包及后续项目“8·5”一般高处坠落事故调查报告

2023年8月5日08时50左右，重庆永川综合智慧零碳电厂重庆嘉峰彩印有限公司（大安厂区）智慧零碳单元项目EPC总承包及后续项目（以下简称“智慧零碳单元项目”）建设工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，2023年8月7日，永川区政府成立由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区发改委、永川高新区管理委员会有关人员组成智慧零碳单元项目EPC总承包及后续项目“8·5”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委和区检察院参与了事故调查工作。

事故调查组按照“一案双查、三责同追”要求，通过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的现场勘察、调查取证、综合分析认定，智慧零碳单元项目EPC总承包及后续项目“8·5”一般高处坠落事故是一起因工人违章冒险作业、现场事故隐患辨识不到位导致的一般生产安全责任事故;同时，事故调查组提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况 。

1.工程建设单位：重庆汇智能源有限公司（以下简称“汇智公司”），成立日期：2018年04月02日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：傅某，注册资本：3亿元，经营范围：许可项目：发电、输电、供电业务，电力设施承装、承修、承试，各类工程建设活动，一般项目：热力生产和供应，智能控制系统集成，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，集中式快速充电站，机动车充电销售，商业综合体管理服务，太阳能发电技术服务，智能输配电及控制设备销售，运行效能评估服务，节能管理服务等。

2.工程承包单位：中煤科工重庆工程技术有限公司（以下简称“中煤重庆公司”），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2020年12月24日，法定代表人：车某，注册资本：2800万元整，经营范围：许可项目：建设工程勘察；建设工程设计；供电业务；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建设工程施工；建筑智能化系统设计。发电技术服务；太阳能发电技术服务；风力发电技术服务；热力生产和供应；新兴能源技术研发；规划设计管理；对外承包工程；电力行业高效节能技术研发等。

该公司取得由重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期：2021年6月4日至2024年6月3日；取得由重庆高新技术产业开发区管理委员会颁发的《建筑企业资质证书》，资质类别：建筑工程施工总承包叁级、电力工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级、输变电工程专业承包叁级等，证书编号：D350211142，有效期至2026年4月5日。

3.工程监理单位：四川同创建设工程管理有限公司，成立日期：2005年1月7日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：李某，注册资本：4050万元整，经营范围：一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；招投标代理服务；政府采购代理服务；单建式人防工程监理；安全咨询服务；许可项目：建设工程监理；建设工程设计等。

4.工程分包单位：重庆冶金动力建筑安装工程有限公司（以下简称“冶金建筑公司”），成立日期：1979年07月24日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：何某，注册资本：2000万元整，经营范围：许可项目：电力设施承装类四级、承修类四级、承试类四级；机电工程施工总承包贰级，建筑工程施工总承包贰级，电子与智能化工程专业承包贰级，防水防腐保温工程专业承包贰级，钢结构工程专业承包贰级，输变电工程专业承包叁级；建设工程设计，电气安装服务，输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验，施工专业作业，建设工程施工，建设工程施工，建筑劳务分包，一般项目：工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外），工业工程设计服务，规划设计管理等。

该公司取得由重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期：2019年8月15日至2023年12月31日；取得由重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《建筑企业资质证书》，资质类别：建筑工程施工总承包贰级、钢结构工程总承包贰级、机电工程施工总承包贰级，证书编号：D250043551，有效期至2023年12月31日；取得由重庆市大渡口区住房和城乡建设委员会颁发的《建筑企业资质证书》，资质类别：建筑装修装饰工程专业承包贰级、输变电工程专业承包叁级、电子与智能化工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级，证书编号：D350052180，有效期至2023年12月31日。

4.劳务单位：绵阳元本科技有限公司（以下简称“元本公司”），成立日期：2021年03月19日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：董某，注册资本：200万元整，经营范围：一般项目：新材料技术推广服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；风力发电技术服务；光伏设备及元器件制造；光伏设备及元器件销售。许可项目：建筑劳务分包；各类工程建设活动等。

该公司取得由绵阳市住房和城乡建设委员会颁发的《筑企业资质证书》，资质类别：施工劳务不分等级（2023-06-16），证书编号：川劳备510706477号，有效期至2028年6月16日。

（二）工程概况。

1.2023年6月，汇智公司与中煤重庆公司签订工程总承包合同，概况如下：

工程名称：重庆永川综合智慧零碳电厂重庆嘉峰彩印有限公司智慧零碳单元项目EPC总承包及后续项目单价工程（以下简称“总承包工程”）。

工程地点：重庆嘉峰彩印有限公司新、旧厂房屋顶。

工程内容：重庆嘉峰彩印有限公司旧厂房0.741MWp，重庆嘉峰彩印有限公司新厂房1.0488MWp，并安装4座双接口7kW充电桩，一边2个位于重庆嘉峰彩印有限公司旧厂和新厂厂区大门停车场处。

工程承包范围：主要包括项目工程设计、设备所有设计、设备采购供货运输及储存、建筑、施工安装、对拟建项目所涉及原有建筑物结构安全等进行复核，检验、屋顶二次加固，屋面修补，防水处理等，调试试验及检查、竣工、还包括系统240小时试运行，消缺、性能试验、整套系统的性能保证前考核验收、技术和售后服务、人员培训、完成竣工验收所涉及到的所有工作和竣工验收通过后的质保期及完成修补其由承包人责任造成的任何缺陷等全过程的总承包工作，同时也包括提供所有材料、备品备件、专用工具、消耗品以及相关技术资料等。

合同价款：355.2576万元。

合同工期：90日。

2.2023年7月，中煤重庆公司与冶金建筑公司签订施工分包合同，概况如下：

工程名称：重庆永川综合智慧零碳电厂重庆嘉峰彩印有限公司智慧零碳单元项目EPC分包及后续项目单价工程（以下简称“分包工程”）。

工程地点：重庆嘉峰彩印有限公司。

工程分包范围：建筑、施工安装（含施工用水、施工用电辅助工程）、屋顶二次加固，屋面修补，防水处理等，调试试验及检查、竣工、还包括系统240小时试运行、消缺、性能试验、整套系统的性能保证的考核验收、技术和售后服务、人员培训、完成竣工验收所涉及到的所有工作和竣工验收通过后的质保期及完成修补其由分包人责任造成的任何缺陷等全过程的分包工作。

合同价款：183.473945万元。

合同工期：90日。

3.2023年7月，冶金建筑公司与元本公司签订劳务合同，明确由元本公司实施项目中施工材料卸车/吊装、支架系统安装、光伏组件安装、桥架安装等工作。

（三）相关单位安全管理情况。

1.中煤重庆公司，于2023年6月28日成立总承包工程项目部，负责总承包工程全面工作，配备了项目经理、技术负责人、安全员、施工员等管理人员；项目部编制有《桥架安装施工方案》《施工安全管理及风险控制方案》《光伏施工技术方案》等相关方案，并向分包单位、劳务单位进行了交底；项目部制定了《安全生产责任制》《安全施工责任制度》《安全教育培训制度》《安全防护用品用具管理制度》《安全风险管控制度》等相关安全管理制度；组织安全教育培训4次，并定期召开安全生产例会，建立有《新入厂（场）工人三级安全教育记录卡》，开展了风险隐患辨识并制定有防范措施。

2.冶金建筑公司，于2023年6月28日成立分包工程项目部，负责分包工程全面工作及管理元本公司劳务员工，配备了项目经理、技术负责人、安全员、施工员等管理人员；项目部制定了《安全生产责任制》《安全防护用品和安全设备设施管理制度》《安全生产教育培训制度》《重大危险源分级管控和安全隐患排查治理制度》等相关安全管理制度；组织开展了“日周月”安全隐患排查，组织安全教育培训8次，将元本公司劳务员工统一纳入培训，并向其进行了技术交底。

（四）事故责任主体单位。

      经调查，事故发生在施工安装环节，属冶金建筑公司所分包工程范围，总承包工程与分包工程均已形成独立管理架构，且事故死者为元本公司按照与冶金建筑公司签订劳务合同派至分包工程施工安装地点的劳务人员，由分包工程项目部实施管理。鉴于以上情况，经调查组认定，此次事故责任主体单位为冶金建筑公司。

（五）事故发生经过。

2023年8月5日8时50分许，元本公司员工杨某、周某、周某、廖某共4人在重庆嘉峰彩印有限公司旧厂房安装屋顶光伏发电附属设备，杨某与周某一组安装电线桥架，杨某翻过厂房屋顶东侧隔墙到旁边库房彩钢棚顶，周某在厂房屋顶隔着隔墙递电线桥架给杨某，在递第二根桥架时无人接手，便上前向隔墙东侧的库房彩钢棚顶查看，发现杨某不见踪影，库房彩钢棚顶一处采光瓦破损，便下到地面查看，发现杨某躺在库房地面并失去意识，后经120急救人员送往医院抢救无效死亡。

（三）事故现场情况。

事故现场位于重庆嘉峰彩印有限公司旧厂房东侧库房彩钢棚顶处，厂房与库房彩钢棚之间存在一堵1.2米高隔墙，事发时杨某所处库房彩钢棚顶位置距地高度约6米，附近有一处60*80cm采光瓦（已破损），采光瓦周围存在失足划痕。杨某坠落下地面后，安全带未破损、挂钩未固定，安全帽跌落在其旁边。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况。

事故导致1人死亡。死者：杨某，男，汉族，27岁，系元本公司员工。

直接经济损失：120万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况。

2023年8月5日8时55分许，周某与周某到事故现场查看杨某状况，同时项目监理李某、分包工程项目部安全员候某发现情况后到达事故现场，周某拨打120急救电话并向冶金建筑公司、元本公司负责人报告，李某向中煤重庆公司负责人报告。9时13分许，120急救人员到达现场后将杨某送往大安街道卫生院抢救，后于9时24分许经抢救无效死亡。

（二）事故信息接报及响应情况。

2023年8月5日11时50分许，区应急局接到永川高新区管委会电话报告，随即组织人员赶赴事故现场，对事故发生情况进行核查和现场勘验，要求有关单位成立善后处理小组，全力做好家属安抚和善后处理工作。

（三）医疗救治和善后情况。

9时13分许，120急救人员到达现场后将杨某送往大安街道卫生院抢救，后于9时24分许经抢救无效死亡。

事故发生后，中煤重庆公司、冶金建筑公司元本公司积极联系家属，做好善后处理工作，8月6日，元本公司与死者家属签订了善后赔偿《协议书》，目前家属情绪稳定，未造成社会不良影响。

（四）事故应急处置评估。

事故发生后，总承包工程项目部、分包工程项目部立即启动应急预案，拨打120急救电话组织施救，保护事故现场，控制事故舆论，按规定进行事故报告，积极做好家属安抚和善后处理工作，未造成社会不良影响。此次事故，工程项目部能够有效组织应急处置，效果较好。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

杨某违章冒险作业，在翻过厂房屋顶东侧隔墙到旁边库房彩钢棚顶后，未及时固定安全带挂钩，作业时踩踏至彩钢棚采光瓦区域致其破损，以致自身坠落至地面，是导致此次事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排除。

公安机关通过事故现场勘查、调查询问和事故现场视频资料分析，排除了自杀和他杀刑事案件，该起事故属于生产安全责任事故。

（三）事故间接原因。

1.安全风险辨识与管控不力。冶金建筑公司未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未及时发现并消除事故现场作业环境采光瓦承重能力不足的安全隐患并采取预防措施。

2.安全生产教育培训工作不力。冶金建筑公司未按《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定开展安全教育培训工作，导致杨某安全意识淡薄，未正确佩戴和使用安全防护用品进行违章作业，在安全防护不到位的作业平台进行冒险作业。

3.现场安全管理工作不力。事故当日冶金建筑公司安全员巡检时，未及时发现并制止杨某未固定安全绳挂钩、且在承重能力不足的采光瓦附近作业的违章冒险作业行为。

四、相关单位存在主要问题

冶金建筑公司，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未及时发现并消除事故现场作业环境采光瓦承重能力不足的安全隐患并采取预防措施；未按《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定开展安全教育培训工作，导致杨某安全意识淡薄，未正确佩戴和使用安全防护用品进行违章作业，在安全防护不到位的作业平台进行冒险作业。

五、监管单位履职情况

（一）永川区发展和改革委员会履职情况。

永川区发展和改革委员会系全区屋顶分布式光伏施工行业主管部门，负责该行业领域安全监管工作，内设能源科负责具体工作。经调查，自2022年10月-2023年8月，该单位对全区屋顶分布式光伏施工项目共进行了11次安全指导服务，其中对事故项目督促整改1条安全隐患，在服务指导期间还对其反复多次出现的各类问题对施工单位进行警告2次，对项目经理记分2次。履行了行业安全监管职责，调查中未发现永川区发展和改革委员会履职不到位情况。

（二）永川高新技术产业开发管理委员会履职情况。

永川高新技术产业开发管理委员会系事故发生项目属地监管单位，该单位内设高新区安全保障局具体负责辖区内安全监督检查工作。经调查，该单位制定有年度安全监督检查计划，并按计划于2022年4月11日对重庆嘉峰彩印有限公司开展了监督执法检查，督促整改隐患5条，2023年按计划拟定于11月份对其实施监督执法检查，履行了安全监管职责，调查中未发现永川高新区管委会履职不到位情况。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予责任追究人员。

杨某，违章冒险作业，在翻过厂房屋顶东侧隔墙到旁边库房彩钢棚顶后，未及时固定安全带挂钩，作业时踩踏至彩钢棚采光瓦区域致其破损，以致自身坠落至地面，对此次事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予责任追究。

（二）对责任人员的处理建议。

1.彭某，分包工程项目部经理，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能组织人员有效评估和发现消除采光瓦承重能力不足的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”及《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》“9.1一般生产安全事故行政处罚基准表：造成1人死亡，300万元以下直接经济损失的，主要负责人处罚上年收入40%”的规定，建议由永川区应急管理局给予其罚款2.3409万元的行政处罚。

2.候某，分包工程项目部安全员，安全生产巡查不力，未及时排查事故现场作业环境采光瓦承重能力不足的安全隐患并督促整改，未及时制止工人的违章操作行为。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六、七项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”及《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》“9.1一般生产安全事故行政处罚基准表：造成1人死亡，300万元以下直接经济损失的，其他负责人和安全生产管理人员暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处罚上年收入20%”的规定，建议由永川区住房和城乡建设委员会暂停其安全生产相关资格3个月，并由永川区应急管理局给予其罚款1.1514万元的行政处罚。

    3.董某，元本公司法定代表人，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故发生责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”及《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》“9.1一般生产安全事故行政处罚基准表：造成1人死亡，300万元以下直接经济损失的，主要负责人处罚上年收入40%”的规定，建议由永川区应急管理局给予其罚款3.55896万元的行政处罚。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议。

冶金建筑公司，分包工程承包单位，未组织建立并落实安全风险分析管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除事故现场作业环境采光瓦承重能力不足的安全隐患，对工人安全教育培训不力，未教育督促施工工人正确佩戴和使用安全防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识”第四十一条第一、二款“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现和消除事故隐患”第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定，对本次事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》“9.1一般生产安全事故行政处罚基准表：造成1人死亡，300万元以下直接经济损失的，对单位处罚40-51万元”的规定，建议由永川区应急管理局给予其罚款45.5万元的行政处罚。

六、事故主要教训

（一）安全风险分析管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不力。

（二）安全教育培训和施工现场安全巡查不力。

（三）工人违章冒险作业。

七、事故防范措施

（一）严格落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制。有关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，要切实加强对施工现场安全风险分析，针对安全风险制定切实可行的管理措施，加强施工现场安全隐患排查治理，及时消除各类事故隐患，确保安全施工。

（二）加强施工现场安全隐患排查治理。有关单位要切实加强对施工现场安全隐患排查治理，切实按相关规定做好施工现场防护，及时消除种类事故隐患，确保安全施工作业。

（三）加强工人安全教育培训。有关单位要针对各施工工种加强针对性安全教育培训，不断提高工人安全意识，并监督和教育工人按照使用规则正确佩戴和使用安全防护用品，杜绝违章指挥、冒险作业和违反操作规程的行为。

（四）强化施工现场安全管理。有关单位要督促安全管理人员切实加强施工现场安全管理，派专职安全生产管理人员到现场监督，发现问题要及时制止和纠正，坚决杜绝违章指挥、违章作业。

（五）充分发挥监理单位的监管手段。监理单位进一步加强对现场施工安全的监理力度，及时督促施工单位整改施工中存在的安全隐患，加大对重点场所和危险区域的安全管理并督促整改到位。

（六）加大安全监管力度。永川区发展和改革委员会、永川高新技术产业开发管理委员会要强化行业及属地安全监管，要进一步加大监督检查力度，特别是要督促企业严格作业审批和现场安全管理，督促作用人员正确佩戴使用安全防护用品，及时整改安全隐患，坚决防范类似事故的发生。