医保基金监管领域不予行政处罚事项清单

日期：2025-10-23

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医保基金监管领域不予行政处罚事项清单

序号

监管领域

违法事项

设定依据

适用情形

不予行政处罚依据

配套监管措施

医保基金监管

对违法违规使用医保基金的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

一、分解住院、挂床住院；

二、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

三、重复收费、超标准收费、分解项目收费；

四、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

五、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

六、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

七、造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

一、未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

二、未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

三、未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

四、未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

五、未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

六、除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

七、拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

三、虚构医药服务项目；

四、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

当事人有下列情形之一的，应当不予处罚：

一、不满十四周岁的未成年人实施违法行为的；

二、精神病人、智力残疾人在不能辨认或者不能控制自己行为时实施违法行为的；

三、违法事实不清，证据不足的；

四、违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；

五、当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定；

六、违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

七、法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》第九条

1.对当事人的违法行为依法不予行政处罚的，行政机关应当对事人进行教育。

2.对不满十四周岁未成年人，责令监护人加以管教。

3.对精神病人、智力残疾人，责令监护人严加看管和治疗。

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