医保基金监管领域从轻行政处罚事项清单

日期：2025-10-23

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医保基金监管领域从轻行政处罚事项清单

序号

监管领域

违法事项

设定依据

适用情形

从轻行政处罚依据

裁量幅度

医保基金监管

对违法违规使用医保基金的处罚

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

一、分解住院、挂床住院；

二、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

三、重复收费、超标准收费、分解项目收费；

四、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

五、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

六、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

七、造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

一、未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

二、未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

三、未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

四、未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

五、未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

六、除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

七、拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

三、虚构医药服务项目；

四、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

一、当事人有下列情形之一的，应当从轻或减轻处罚：（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人有违法行为的；（二）主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的；（三）受他人胁迫或者被诱骗有违法行为的；

（四）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的；

（五）在共同违法行为中起次要或者辅助作用，且没有造成严重后果的；

（六）主动中止违法行为，且危害后果轻微的；

（七）积极配合行政机关查处违法行为，有如实陈述违法事实并主动提供证据材料或其他立功表现的；

（八）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；

（九）法律、法规和规章规定应当减轻或者从轻处罚的其他情形。

二、当事人有下列情形之一的，可以从轻或减轻处罚：

（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的；

（二）因残疾或者重大疾病等原因生活确有困难的；

（三）涉案财物或者违法所得较少的；

（四）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。

《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》第十条、第十一条

一、罚款为一定金额的倍数，并同时规定了最低罚款倍数和最高罚款倍数的，从轻处罚应按最低倍数到最高倍数这一幅度的30%以下确定（包含本数）。

二、罚款为一定幅度的数额，并同时规定了最低罚款数额和最高罚款数额的，从轻处罚应按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的30%以下确定（包含本数）。

三、当事人具有多种裁量情节的，按照下列规则实施行政处罚：

（一）具有2个或者2个以上从轻情节且不具有从重情节的，一般按照最低处罚幅度实施行政处罚；

（二）对既具有从轻或者减轻情节又具有从重情节的，应当综合衡量违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及区域经济发展水平等因素，实施行政处罚。

四、同一违法行为设定了可以并处行政处罚的，按照下列规则实施行政处罚：

（一）对只具有从轻或者减轻情节的，实施单处；

（二）对既具有从轻或者减轻情节又具有从重情节的，应当综合衡量违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及区域经济发展水平等因素，确定单处或者并处。

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