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重庆市永川区医疗保障局关于区政协十六届五次会议第165-336号提案答复的函
大中小重庆市永川区医疗保障局
关于区政协十六届五次会议第165-336号提案答复的函
周宝佳委员：
您提出的《关于强化医保监管的建议》（第165-336号）收悉。经与区公安局、区卫生健康委等协办单位共同研究办理，现答复如下：
一、关于充实监管力量的建议
为解决医保基金监管力量不足问题，区医保局采取了以下措施：
一是明确行政监管和协议管理的职责。医保基金监管包括行政监督和协议管理，从2024年6月，区医保局对行政监管和协议管理的职责进行了明确，组建了新的行政监管队伍。为解决行政监管力量的不足，区医保局为全局所有在编在岗人员办理了行政执法证，举全局之力共同参与基金监管工作。除行政监管外，区医保局还与定点医药机构签定了医保服务协议，根据协议约定对违约行为及时进行查处。
二是充实监管队伍。2024年，区医保局招录一名医学专业毕业生，充实到基金监管队伍中来。2025年，区医保局将根据编制情况，再次招录相关专业人员加强监管力量。
三是引入第三方机构参与监管。2024年底，区医保局引入第三方机构对57家医药机构医保基金使用情况开展专项审计，取得较好效果。2025年仍将聘用第三方机构协助对定点医药机构违法违规使用医保基金的行为进行检查。
四是持续提升监管能力。区医保局通过老带新、积极参加重庆市医保局和区司法局组织的业务培训、到周边区县医保局交流学习等方式提升监管人员业务能力和综合素质。
二、关于强化部门协同的建议
2025年，区医保局出台了《重庆市永川区医疗保障基金综合监管联席会议制度》（永医保发〔2025〕2号）、《重庆市永川区加强医疗保障基金使用常态化监管重点任务分工方案》（永医保发〔2025〕3号）等文件，进一步明确各部门责任分工。区医保局在2025年已向区卫生健康委移送13家医疗机构违规使用抗生素的线索，向区市场监管局移送15家医药机构药品重复销售的线索，向区纪检监察部门通报公立医疗机构自查自纠情况。区卫生健康委成立了专门的部门，组建专家组，针对医疗机构不合理治疗、不合理检查、不合理用药、不合理收费等行为开展专项整治。区公安局对收集到的医保领域违法犯罪线索再次进行研判梳理，对正在侦办的医保骗保案件重点推进。
三、关于创新监管手段的建议
实现智能监管是提升监管能力的有效措施。区医保局从四个方面着手，加强监管智能化水平。
一是应用事前提醒功能。依托国家医保局、重庆市医保局统一建设的智能监管子系统及监管规则库，在医师处方时实时提醒违规行为，督促医师主动纠错。2025年1-4月，定点机构调用事前提醒功能316.31万次，提醒2556次。
二是开展事中智能审核。通过医保智能监管子系统，定期将医疗机构存在的违规行为推送给医院，由医院对推送的违规问题进行初审、申诉，再由医保稽核部门进行复核，从而提升事中审核效率，压实定点机构自我管理主体责任。2025年1-4月，通过智能审核共追回医保基金5.32万元。
三是加强事后疑点线索核查。永川区医保局主动申请参加医保基金大数据反欺诈模型建设试点工作，对大数据反欺诈模型筛查出的疑点线索进行核查，精准查处违法违规行为。2025年1-4月，对药品超支付疗程、时空穿越式就医、药品追溯码重复使用等6类疑点线索进行核实，及时追回违规使用的医保基金。
四是建设医保基金使用安全智能监管系统。永川区医保局与医保基金开户银行合作，由银行在定点医药机构部署视频监控系统，对住院人员进行人脸识别，确保住院人员真实性，对违法违规使用医保基金的行为形成有效震慑。目前该系统已在长青医院、长康医院等机构试运行。
您建议对定点机构和参保人进行信用状况记录和评价，目前永川区医保局已根据国家医保局和重庆市医保局的统一部署，建立医保支付资格管理制度，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，将监管对象从机构延伸到个人，进一步维护医保基金安全。
四、关于强化社会监督的建议。
社会监督是医保基金全方位监管格局的重要一环。永川区医保局除聘请包括人大代表、政协委员在内的社会监督员外，还在公交车常年流动播放基金监管相关宣传视频，鼓励参保人员参与到基金监管工作中来。针对部分参保人对监督工作有顾虑、不愿实名举报的情况，永川区医保局在2025年的基金监管集中宣传活动中，重点宣传医保基金使用的相关政策，引导群众积极提供违法违规使用医保基金的线索，形成全社会共同监督医保基金使用的良好氛围。
此复函已经文波局长审签。对以上答复您有什么意见，请填写在回执上寄给我们，以便进一步改进工作。
重庆市永川区医疗保障局
2025年5月15日
渝公网安备50011802010123号
