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重庆市永川区医疗保障局关于区政协十六届五次会议第165-051号提案答复的函
大中小重庆市永川区医疗保障局
关于区政协十六届五次会议第165-051号提案答复的函
杨梅委员：
您提出的《关于加强诊所在门诊共济保障改革中使用医保基金监管的建议》（第165-051号）收悉。经研究办理，现答复如下：
一、关于实行全过程监控的建议
区医保局在将诊所纳入医保定点管理前，按照《医疗机构医疗保障定点管理办法》的规定，将是否建立进销存台账，是否设立相应基础数据库并与医保信息系统对接作为纳入定点的必备条件，并在与定点医药机构签定的服务协议中进行了明确，将进销存和监管所需数据上传情况纳入对定点机构的考核内容，对不及时上传相关数据的定点机构，区医保局将暂停医保基金支付或联网结算，直至解除医保服务协议。
二、关于智慧监管赋效能的建议
在日常监管中，区医保局通过督促定点机构充分应用医保基金智能监管系统，通过事前提醒、事中智能审核、事后进行大数据疑点筛查等手段，对定点机构使用医保基金的行为进行智能化监管。为解决监管力量不足的问题，区医保局每年都聘请第三方机构协助开展专项检查。2024年，区医保局通过引入第三方机构对57家医药机构医保基金使用情况开展专项审计，取得较好效果。2025年仍将聘请第三方机构协助对定点医药机构违法违规使用医保基金的行为进行检查。此外，区医保局与医保基金开户银行合作，由银行在定点医药机构部署视频监控系统，对住院人员进行人脸识别，确保住院人员真实性，对违法违规使用医保基金的行为形成有效震慑。目前该系统已在长青医院、长康医院等机构试运行。
三、关于分级监管提质效的建议
永川区医保局在2023年就建立了分级监管机制，出台了《重庆市永川区医疗保障局关于对定点医疗机构实施监测预警与分级监管的通知》（永医保发〔2023〕54号)，对全区定点医疗机构医保政策范围内普通住院次均费用、普通住院出院人次、统筹报销额、特殊疾病门诊月就诊人数和、医保政策范围内特病月人均费用和涉嫌违法违规使用医保基金的投诉举报6项重要指标进行分析，对指标异常的定点医药机构实施红橙黄三色预警及分级管理，提升了监管的精准度。
四、关于交叉检查促提升的建议
每年，永川区都参加了重庆市医保局组织的市级飞行检查，对基金使用量大、疑点线索多的医药机构，由区县间相互交叉检查。近年来，永川区医保局还按照“泸永江”协同监管的要求，积极参加川渝间交叉检查，取得了较好的效果。2025年，在“泸永江”协同监管的基础上，进一步将协作范围扩大到“川南—渝西”8个市（区）。通过交叉检查，相互学习借鉴其它地区的监管经验，进一步提升监管效能。
五、关于从严惩处树形象的建议
2024年，永川区通过加强查处力度、督促医药机构开展自查自纠等方式，追回违法违规使用的医保基金数额创历史新高。2025年，区医保局按照国家和重庆市开展医保基金管理突出问题专项整治的要求，从重从严查处欺诈骗保和违法违规使用医保基金的行为，遏制医保基金使用乱象。2025年1-4月，通过自查自纠和处理处罚已追回医保基金逾1000万元。
六、关于年检年报强监督的建议
2025年，区医保局与定点机构签定了新的医保服务协议，正式实施医保支付资格管理制度。区医保局将强化对定点医药机构及其从业人员的监管，对履约情况进行考核，对责任人实行“驾照式”记分管理，按规定对相关情况进行公示，接受社会监督。
此复函已经文波局长审签。对以上答复您有什么意见，请填写在回执上寄给我们，以便进一步改进工作。
重庆市永川区医疗保障局
2025年5月15日
渝公网安备50011802010123号
