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重庆市永川区医疗保障局关于区政协十六届三次会议第163-423号提案办理情况的答复函
大中小重庆市永川区医疗保障局
关于区政协十六届三次会议第163-423号提案办理情况的答复函
民建永川区委：
你们提出的《关于提高我区医保基金监管专业化智慧化水平的提案》（第163-423号）收悉。经研究办理，现将办理情况答复如下：
一、加强大数据手段应用
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，区医保局成立以来，始终把加强医保基金监管、维护医保基金安全作为首要任务，积极担当、主动作为，创新监管方式，建立智能监管制度，通过数字赋能，织牢织密基金安全防线。
（一）开展智能监管
区医保局按照国家医保局、重庆市医保局的统一部署，充分利用全国统一的医保基金智能监管子系统，通过智能监控知识库和规则库，对医保基金使用行为实时动态跟踪，实现了医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管全过程防控，规范医药机构诊疗行为，引导医务人员自觉遵守诊疗规范和医保政策，依法合规、合理规范开展服务，确保医保基金安全高效、合理使用。为进一步提升智能监管水平，重庆市医保局也在完善智能监管平台。目前，“基金监管在线”已纳入“数字重庆”建设一本账，预计将在今年年底前建成，届时我区医保智能监管水平将得到有效提升。
（二）运用大数据赋能基金监管工作
区医保局承接了国家医保反欺诈智能监管试点任务，依托反欺诈大数据模型，对诊疗数据进行研判，及时发现问题疑点线索，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。
（三）建设医保视频监管系统
区医保局正在建设医保视频监管系统，通过人脸识别和场景监控，解决现场监管人手不足问题，防止人证不符、空床住院、挂床住院和突击消费等欺诈骗保行为。
二、创新监管机制
在现有的常规检查、专项检查、飞行检查、医疗专家组及第三方机构抽查、举报有奖等监管方式基础上，承接了医疗费用审核方式改革试点任务，将医保智能监控规则库筛查发现的违规问题推送给定点机构，由定点机构对诊疗行为的合理性进行审核，再由医保经办机构对审核结果进行核查，促使定点机构主动参与基金监管工作。
三、改革医保支付方式
深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重要决策部署，也是医疗保障制度自身发展完善、不断提高基金使用效率的必然要求。永川区从2019年起参与DRG支付方式改革试点。区人民医院按DRG支付要求模拟运行多年，通过规范诊疗行为、合理控费、提升病案质量，不仅住院次均费用降低500元以上，同时也保障了医院的合理收入。按照市医保局的统一部署，区人民医院将在今年正式开展DRG支付，其它符合条件的二级及以上医疗机构也将逐步纳入DRG支付方式改革范围。通过支付方式改革实现医疗资源的合理分配和医疗服务质量的提升，确保医保基金高效使用，既减轻参保人医疗费用负担，又保障了医务人员的劳动价值。
四、加强监管队伍建设
你们提出的“提升监管人员能力水平”的建议非常适合永川区监管对象点多面广、监管人员不足的现状。区医保局除开展智能监管外，也组建了专门的监管队伍。在市医保局的指导下，我局定期对监管人员开展监管能力培训，以适应不断变化的监管需求。同时，区医保局还引入了第三方监管机构，除可弥补人手不足问题外，还可提供专业技术支撑。
感谢你们对我区医疗保障工作的关心、支持和理解。
此复函已经文波局长审签。对以上答复你们有什么意见，请通过填写回执及时反馈我们，以便进一步改进工作。
重庆市永川区医疗保障局
2024年5月29日
联 系 人：陈刚
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