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重庆市永川区医疗保障局关于区十八届人大六次会议第20250065号代表建议办理情况的答复函
大中小重庆市永川区医疗保障局
关于区十八届人大六次会议第20250065号代表建议办理情况的答复函
毛得宏代表：
您提出的《关于规范医保监督、避免过度检查的建议》（第20250065号）收悉。经与区卫生健康委共同研究办理，建立完善培训体系、建立有效监督机制、设立容错机制、支持公立医疗机构健康良性发展等建议已经解决。现将办理情况答复如下。
一、关于建立完善培训体系的建议
区医保局非常重视医保政策的宣传培训工作。
首先，对新增的定点医药机构，按照先培训后上岗的要求，区医保局会组织医保负责人和经办人员进行医保政策和经办操作的培训，经考试合格后再开通医保联网结算。
其次，在医保政策有重大变化前，如新版医保服务协议、医保支付资格等政策执行前，都对定点医药机构负责人、经办人员进行了培训。
最后，对医保定点医药机构存在的问题，区医保局召集医药机构负责人、经办人员进行了针对性交流、提醒。对医保基金监管法律法规，以及医药机构存在的共性问题，区医保局印发了政策汇编、负面清单及问题清单，组织医务人员进行学习。
此外，根据医疗机构和零售药店医疗保障定点管理暂行办法的规定，定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的内部培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正不规范使用基金的行为。
二、关于建立有效监督机制的建议
（一）关于检验检查项目规范性使用的建议。为安全、高效使用医保基金，医保部门对检验检查项目的真实性、合理性和必要性进行监督检查。对检验检查中存在的常见问题，区医保局印发了负面清单及问题清单，对违规情形进行了描述，指导医务人员规范诊疗行为。
（二）关于药品限定支付范围的建议。国家医保局制定了全国统一的医保药品目录，对限定支付范围的药品进行了标识，医疗机构可通过医保接口下载学习。对定点医疗机构在实际诊疗活动中认为可以使用，但又不符合医保支付条件的医药项目，定点机构可在征得病人或家属同意后，在HIS系统中将受限项目转自费处理。2019年医保局成立后，国家医保局建设了全国统一的医保信息平台，开通了事前提醒和事中预警功能，当医师处方涉嫌违规时，医保智能监管系统会主动推送提醒信息，帮助医师及时发现并主动纠正违规行为，避免处罚。
三、关于设立容错机制的建议
保障医保基金安全，打击欺诈骗保行为是医保部门和定点医药机构共同的责任。在“严监管”的基础上，医保部门又按照“宽严相济”的要求，指导定点医药机构主动纠错，落实基金使用自我管理主体责任。
（一）实行违规行为“事前提醒”。医保部门建立了医保基金监管规则库，根据监管规则，当医师处方涉嫌违规时，医保智能监管系统会主动推送提醒信息，让医师可及时发现并纠正错误；如医师未纠正，在患者结算时会再次推送预警信息，争取将违规行为挡在结算前，避免事后处罚。同时，医保定点机构也可提出优化监管规则的合理化建议，进一步完善监管规则库。
（二）实行医疗费用“事中智能审核”。2024年4月，永川区参加了费用审核流程优化试点工作，在每月医保基金结算前向定点机构推送违规疑点信息，由定点机构研判是否违规，确认违规后医保基金不予支付，如定点机构认为不违规，由医保经办机构复核后再处理，避免扣款“一刀切”。
（三）开展常态化自查自纠。近年来，医保部门一直在引导督促定点医药机构自查自纠违规行为。医保部门监督检查前已被定点医药机构自查发现并完成整改的问题，医保部门不再处罚。为使自查自纠更有针对性，2024年以来，区医保局已多次下发基金使用负面清单和问题清单，推送疑点线索，指导医药机构对照自查整改。
四、关于支持公立医疗机构健康良性发展的建议
您建议在合理合规的情况下，提高医疗服务性收费，该事项属于重庆市医疗保障局的职权，重庆市医保局根据医保基金收支情况、医疗技术发展水平动态调整医疗服务价格。对医疗机构应用新技术，在资金预算分配中按1%进行倾斜支持。新增的医疗服务项目，由区医保局汇总定点医疗机构的申报材料后上报重庆市医保局，经审核通过后纳入医保支付范围。
此答复函已经文波局长审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。
重庆市永川区医疗保障局
2025年5月15日
渝公网安备50011802010123号
