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重庆市永川区医疗保障局关于区十八届人大六次会议第20250332号代表建议办理情况的答复函
大中小重庆市永川区医疗保障局
关于区十八届人大六次会议第20250332号代表建议办理情况的答复函
何丽红代表：
您提出的《关于居民医保工作的几点建议的建议》（第332号）已收悉，衷心感谢您对医疗保障工作的关心和支持。经与区卫生健康委共同研究办理，现将办理意见答复如下：
一、关于将城乡居民基本医疗保险报账比例和其他享受权益设置不同的档次，不同权益档次对应不同的个人缴费标准，让老百姓可以根据自己家庭的经济情况及人员身体健康情况选择不同档次但适用的居民基本医疗保险，从而做到人人都参保，为生病的人及其家庭减少经济压力，为健康的人多备一份保障，人人都可以享受健康保险的建议。
我国基本医疗保障制度由职工医保与城乡居民医保两项制度构成。按照我市医保现行政策，居民医保设定了一档、二档两个不同档次，两个档次在缴费标准、报销比例、报销限额上有所区别。2025年，永川区居民医保个人缴费标准为一档每人每年400元、二档每人每年775元，在一、二、三级医疗机构，居民医保一档报销比例分别为80%、70%、50%，居民医保二档报销比例在一档的基础上分别提高5%。参保人可以根据自己家庭的经济情况及人员身体健康情况选择不同档次又适用的居民医保。除此之外，参保人也可以结合自身情况选择以个人身份参加职工医保，享受职工医保待遇。
二、关于在医疗机构设立专门窗口或服务台宣传医保政策及保障权益，让病患知晓医保带来的权益，在全区所有医院均设立的建议。
《医疗保障服务协议》第二章第八条明确规定：医疗机构应设置医保咨询服务台或指定专人向参保人提供医保相关政策宣传、解释、咨询服务。因此，全区所有定点医疗机构（包含医保定点诊所和定点药店）均设立了医保窗口、服务台或医保政策宣传栏，用于给患者宣传和解释医保政策，让病患知晓参保所带来的好处以及作用。此外，为进一步深化医疗保障制度改革，优化医保公共服务，我局还大力推进基层医保服务建设，在接诊患者量大的区中医院、区人民医院设立固定的医保服务站点，具体承担事前审批、特病办理、个人账户关联、异地就医备案、无卡结算和反结算、参保就诊信息查询、收集现场问题、开展医保政策咨询等工作，切实解决在医院场景下参保人就医中出现的难点堵点问题。2024年，区人民医院被评为“全市医保定点医疗机构示范点”。
三、关于在镇街设立医保服务岗这个编制，让专门人员从事专业工作，从而更好地服务居民和有效地协助配合区医保局监督镇街医疗机构的医保工作的建议。
目前，全区所有镇街均设立有便民服务中心，根据相关职能职责，便民服务中心目前有专人负责医保岗位工作。2024年，区医保局制定并印发《重庆市永川区医疗保障局关于进一步规范基层医保经办服务事项清单和办事规范的通知》（永医保发〔2024〕38号），将参保登记、信息变更、费用手工报销等5大类15个高频医保服务事项下沉到镇街、村社区帮代办，并编制《医疗保障政策汇编及高频经办服务事项办理指南》，打造全区统一规范的医疗保障经办服务事项、办事流程和服务制度。同时，为镇街及村社区服务中心配备22台医保自助服务一体机、160台高拍仪，实现医保“智慧办”、群众“自助办”。下一步，区医保局还将为镇街、村社区配备重庆市医保公共服务平台所需的电脑、打印机等设备，打造基层医保网厅，推动“15分钟医保服务圈”建设。
四、关于卫生健康主管部门督促医疗机构对医保病人和非医保病人一视同仁，加大对医生培训和教育，不因有医保兜底就开非必要的大检查、大处方。同时医保部门加强对医疗机构医疗行为的监督检查，减少医保基金非必要支出，确保医保基金安全的建议。
（一）关于卫生健康主管部门督促医疗机构对医保病人和非医保病人一视同仁，加大对医生培训和教育，不因有医保兜底就开非必要的大检查、大处方方面。
一是开展业务培训。区卫生健康委协同区医保局联合开展业务和医保政策培训，邀请医保专家对全区各医疗机构医务骨干通过线上线下方式进行医保政策培训，不定期的开展医保政策违规警示教育，提高医务人员对医保政策的认识。
二是规范诊疗行为。针对医疗机构不合理治疗、不合理检查、不合理用药、不合理收费等行为开展专项整治，联合专家组开展“四不合理”专项督导，通过通报、扣罚绩效、记分管理等形式处理“四不合理”医务人员，进一步规范诊疗行为。
（二）关于医保部门加强对医疗机构医疗行为的监督检查，减少医保基金非必要支出，确保医保基金安全方面。
国家先后印发《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》，为基金监管工作提供了法律准绳和法治利器。区医保局始终将加强基金监管、维护基金安全作为首要任务，严厉打击各种违法违规使用医保基金的行为。一是完善监管制度。深刻汲取卧龙医院、大康中医医院欺诈骗保案教训，明确协议管理与行政监管的职责边界，实行医保行政和医保经办“管”“办”分离，推动监管职能更加协同高效，每月调度医保基金运行情况，防范化解医保基金运行风险。二是强化宣教引导。开展基金监管集中宣传月活动，动员社会各界主动参与医保基金监管。开展打击欺诈骗保警示教育培训会等活动，通报违规违约典型案例，形成有效威慑。开展“医保讲坛”、基金监管“练兵比武”、基金监管知识竞赛，提升监管业务能力。三是强化检查查处。综合运用日常检查、专项检查、交叉检查、第三方检查等多种形式抓好常态化基金监管；联合区卫生健康委、区市场监管局等部门开展违法违规问题专项整治，健全部门沟通协作机制；组织医药机构自查自纠，压紧压实基金监管主体责任。四是强化数据赋能。探索建设“永川区医保基金安全智能监管系统”；强化医保智能监管子系统功能应用；积极开展重庆市反欺诈大数据监管模型试点和重庆市医疗保险费用审核结算经办流程试点工作，提高监管效能。2024年，区医保局处理定点医药机构204家次，涉及金额3328.04万元（其中，追回违规本金1233.91万元，处违约金和罚金2094.13万元），医药机构自查自纠主动退回医保基金990.63万元，全区打击欺诈骗保高压态势持续巩固。2025年，区医保局将以医保基金管理突出问题专项整治为契机，继续加大对定点医疗机构的监督检查力度，做到“事前预防、事中审核、事后处罚”，实现基金监管全流程管理，最大程度地减少医保基金非必要支出，切实守好群众的“看病钱”“救命钱”。
此答复函已经文波局长审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。
重庆市永川区医疗保障局
2025年5月8日
渝公网安备50011802010123号
