重庆市永川区医疗保障局关于区十八届人大六次会议第20250302号代表建议办理情况的答复函

日期：2025-04-22

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重庆市永川区医疗保障局

关于区十八届人大六次会议第20250302号代表建议办理情况的答复函

张朝英代表：

您提出的《关于城乡居民基本医疗保险的建议》（第20250302号）收悉。经研究办理，关于医保局加强医保基金使用监管事项已经采纳；关于提高门诊费报销限额标准事项涉及上级国家机关职权，将向上级国家机关反映；关于降低住院起付线事项不具备解决条件。现将办理情况答复如下：

一、关于医保局加强医保基金使用监管事项

2024年，在基金监管方面区医保局主要采取了以下措施：一是理顺监管体制机制。按照“三定”方案和核心业务开展情况，理顺协议管理与行政监管的关系，明确经办稽核与行政监管的职责边界，探索“协议管理+行政执法”分级监管，推动监管职能更加优化协同高效。二是推动建章立制。建立健全违法违规款项收缴、医保基金监测预警分析、基金综合监管联席会议等制度机制，每月调度医保基金运行情况，防范化解医保基金运行风险。三是强化学习培训。组织开展“医保讲坛”、医保基金安全知识竞赛、基金监管“练兵比武”等系列活动，开展打击欺诈骗保警示教育培训会，通报医疗机构违规违约典型案例，切实形成有效震慑。四是强化宣传引导。开展基金监管集中宣传活动，发放欺诈骗保典型案例和医保政策汇编、宣传海报，全区300辆公交车滚动播放宣传短视频，发送宣传短信，动员社会各界积极主动参与医保基金监管。五是强化数据预警分析。对医药机构基金重要指标进行分析，对有风险隐患的医药机构实施分级监管、重点检查。2024年，全年现场检查定点医药机构1421家，处理处罚95家，追回医保基金2266.68万元。

二、关于提高门诊费报销限额标准事项

新农合建立之初，主要是为了保大病住院支出的医疗费用，现在不断向门诊保障延伸，居民医保门诊统筹从2016年1月1日开始执行，报销限额为50 元/人/年，统筹标准为30元/人，到2025年，普通门诊报销一档报销限额300元/人.年，二档500元/人.年。还有慢性病门诊及高血压糖尿病门诊用药均可保障。居民医保至2007年启动至今，参加居民医保一档，住院报销比例（目录内），一、二、三级医院由60%、35%、20%、提高到80%、70%、50%；封顶线由1.2万提高到8万。参加二档报销比例再提升5个百分点，封顶线提高到12万。近年来，又建立了居民医保大病补充保险，参保人员个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障，最高可享受20万元大病报销。随着医保政策不断推进，居民医保保障待遇水平不断提高，扩大医保目录增加可报销药品、医疗服务项目、医用耗材品种等，医保目录实行每年动态调整，每年都把新药品、新技术、新耗材纳入医保目录范围，很多临床必需、价格昂贵的创新药纳入了医保报销，过去医保目录内品种只有300种，而现在每年医保目录内药品平均增加100多种，2024年达到3159个。我区从2012年开始，医保纳入重庆市级统筹管理，实行全市统一参保项目、缴费办法、待遇标准、信息管理、就医管理、基金管理、经办模式、监管机制。提高报销标准，我们会积极向市医保局反映您的建议。

三、关于降低住院起付线事项

随着全民医保体系的完善和医疗服务能力的提升，我国医疗服务量增长迅速，大医院人满为患、县级以下镇街医疗机构就诊不足的问题突出，既影响了医疗服务体系的整体运行效率，也推高了医药费用，加重了患者负担和医保资金支付压力。设置住院起付线，对促进参保人小病、一般性疾病自动选择基层医疗机构，有效促进有序就医、合理利用医疗资源和合理有效治疗、提高医保基金使用效率、减轻患者就医负担发挥着重要作用。

感谢您对我区医疗保障工作的关心、支持和理解。

此复函已经文波局长审签。对以上答复您有什么意见，请及时通过人大代表全渝通应用代表议案建议场景进行评价。

重庆市永川区医疗保障局

2025年4月22日

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