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重庆市永川区医疗保障局2021年法治政府建设情况报告
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2021年法治政府建设情况报告
按照《2021年全区法治政府建设工作要点》（永川府办发〔2021〕63号）以及我单位年度工作计划有关要求，现将永川区医疗保障局2021年法治政府建设相关工作情况及下一步工作计划汇报如下：
一、工作开展情况
（一）依法全面履行医疗保障行政职能
1．着力完善多层次医疗保障体系。一是推进基本医疗全覆盖。目前，我区医疗保险参保109.85万人，其中，职工医保参保23.85万人，居民医保参保86万人（不含本区户籍人员在区外参保人数），参保率持续稳定在95％以上。二是落实医疗救助政策，建立边缘户大额医疗自付费用动态监测机制，对通过预警确定的、因病返贫风险较高的人员，镇街卫生院组织家庭医生签约服务团队开展定期随访，按政策规定精准落实帮扶措施。1～7月医疗救助人次14.12万人次，支出4128.76万元（其中建卡贫困户542人次，支出20.63万元）；扶贫济困基金救助1946人次，支出416.64万元（其中建卡贫困户80人次，支出11.59万元）。三是完善“两病”门诊用药保障机制，将我区已知的城乡居民医保参保“两病”患者全部纳入“两病”门诊用药范围。截至2021年7月，我区城乡居民医疗保险两病门诊用药保障已办理82035人，共就诊225514人次，基金支付510.82万元。
2．常态化制度化落实药品耗材带量采购工作。认真落实国家、市医保局药品医用耗材集中带量采购相关文件精神，国家组织第一、二批药品实际收货达预采购量的4.8倍，第三批已完成195％，第四批按时序完成23％，渝黔云湘桂五省份地区联盟带量采购完成147％。国家组织医用耗材冠脉支架完成42.4％，本地费用降幅93.1％；渝黔滇豫四省市三类耗材完成57％，本地费用降幅75.6％；渝黔琼三省市冠脉扩张球囊完成25％，本地费用降幅85.5％。1～9月药品及医用耗材带量采购累计减少费用支出约3415.1万元。
3．深化医药服务价格和医保支付方式改革。从严核定单独定价病房床位标准，认真审核新增医疗服务价格项目，严格医保目录管理，2020年版国家医保药品目录于2021年1月顺利实施。区中医院、区人民医院DRG付费试点开展模拟运行，适时启动正式付费。持续推进按病种、按床日等支付方式改革。2021年1～9月按病种结算8598人次，统筹支付3503.87万元；精神病按床日付费结算2109人次，统筹支付1788.97万元。
4．提高医保公共管理服务效能。一是继续扩大西南片区医保门诊异地联网直接结算范围。1～7月，我区参保人员在市外就医直接结算14520人次，基金支付7015.31万元，区外参保人员在我区就医直接结算9456人次，基金支付3458.03万元。二是优化完善55项政务服务事项清单，推广“渝快办”在线办，实现“川渝通办”“跨省通办”。三是积极推进“智慧医保”创新应用。国家智慧医保实验室批准我区为“智慧医保”创新应用示范区，区人民医院、区中医院、来苏镇卫生院开通医保“刷脸”支付，区中医院实现门诊诊间结算、互联网预约挂号和医保移动支付。四是深入推进医保服务站建设。全区现已建成“固定”医保服务站2个、“流动”医保服务站18个、镇街医保服务站1个、村级医保服务站1个。2021年8月，全市首个村级医保服务站在永川区五间镇新建景圣村建成投入使用，这也是目前全市已建成的唯一村级医保服务站。
（二）坚持严格规范公正文明执法
1．加强基金监管，打击欺诈骗保。一是加快推进我区医保基金监管制度体系改革。经区政府第167次常务会审议通过，区政府办于8月16日印发《永川区推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知》（永川府办发〔2021〕 86 号），建立健全“双随机、一公开””监管、部门综合监管、第三方监管、守信激励和失信惩戒、社会监督等机制。二是完善联合监管制度。拟定了《关于异地交叉审核制度实施方案》，与毗邻周边区县荣昌、大足和泸州市医保局协作，开展交叉审核和现场检查，聘请医疗专家34人次开展特病病历审核工作，审核特病病历2708人次，并从评审合格的特病申报资料中抽查77人次，共同打击欺诈骗保行为。三是加强现场监管和社会监督。1～9月，对359家医药机构开展了现场检查，查处违规医药机构86家，涉及金额249.38万元，暂停网络结算3家。接群众及市级转交举报投诉件20件，处理涉及医药机构16家，涉及金额24.13万元。办理区外外伤调查80件，经调查其中12件不应纳入医保报销，涉及金额20.36万元。四是开展假病人、假病情、假票据“三假”和乱计费、乱用药、乱检查“三乱”专项整治和医疗保障基金监管存量问题“清零行动”。五是逐步完善医保智能审核和监控系统。运用大数据分析医疗行为，通过同数据的比较来寻找疑点数据，常态化对住院次均医疗费用、报销率、人次人数比、特病月人均费用等指标异常单位负责人、医保科长等开展提醒谈话。坚持落实日常现场、夜间巡查制度，将巡查工作常态化。
2．遵守法定程序，维护程序正义。一是认真学习贯彻行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。强化事前公开、规范事中公示、加强事后公开。二是认真学习并加强对执法案卷的制作、使用、管理和归档保存，确保所有执法行为有据可查。三是严格落实《国务院办公厅关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的指导意见》，推行行政执法“三项制度”，为规范执法、做好全过程记录，为基金监管科配备了执法记录仪、录音笔等设备，为公平执法，全过程记录的实现提供了硬件保障。
（三）加强对行政权力的制约和监督
坚持以公开为常态、不公开为例外原则，全面推行政务公开。在区政府网站向社会主动公开了医疗保障规范性文件；区医保局办理行政许可和其他对外管理服务事项的依据、条件、程序以及办理结果；实施行政处罚的依据、条件、程序以及具有一定社会影响的行政处罚决定；机关内设科室、下属机构职能、办公电话、办公地点等相关信息，通过多手段、多渠道加强对行政权力的制约和监督，确保权力在阳光下运行。
（四）全面提高法治思维和依法行政能力
1．重视对法律法规的学习。坚持把法治政府建设列入局党组中心组学习内容，组织全部行政执法人员参加网络教育培训、法治理论知识考试等，学习宪法、法律、行政法规、民法典等各项法律法规的主要内容和精神实质，将法制学习作为干部教育的一项重要内容进行考核登记，及时参加考试，以进一步增强干部职工法治观念和法律意识，提升科学执政、民政执政和依法行政的能力。
2．加强对党内法规制度的学习。积极组织全局党员干部职工认真学习党的十八大以来新颁布的各类党内法规，把党内法规学习作为日常学习重要内容。针对学习重点任务进行细化分解，明确目标，落实责任，确保学习效果。通过学习，促进党员干部牢固树立党纪党规党法意识，培育清正廉洁的价值理念，全力营造不愿、不能、不敢违纪违规违法的法治环境，进一步激发机关党员干部干事创业的激情，不断推进党的工作和党的建设制度化、规范化、程序化。
（五）开展普法宣传，营造良好法治氛围
组织开展以“宣传贯彻《条例》 打击欺诈骗保 维护医保基金安全”为主题的2021年永川医保基金监管集中宣传月活动以及“2021年镇街医保政策集中宣讲活动”，通过开展宣讲会、宣传展板、发放宣传资料、现场咨询等方式，向群众宣传讲解《医疗保障基金使用监督管理条例》，让广大群众树立法治意识，自觉抵制欺诈骗保行为，共同维护医保基金安全。
二、下一步工作计划
（一）继续加强法治培训，全面提高依法行政意识。一是要深入抓好领导干部学法用法，建立并坚持领导干部及工作人员学法制度，定期对其进行法律知识学习培训，增强干部依法行政的能力。二是持续加强法治方面业务培训，努力提高机关工作人员法律素质和依法办事能力，建立一支政治强、作风硬、业务精的医保行政执法队伍。
（二）创新法治宣传形式，抓住普法教育不放松。紧紧围绕“医疗保障宣传月”“医保政策集中宣讲”等活动的有利契机，拓展多种普法平台，大力宣传医保相关法律法规规定，增强法治宣传的针对性和实效性，营造“人人懂医保”的良好氛围。
（三）加强政务信息公开，增强行政执法透明度。一是进一步强化政务信息公开制度，向群众公开医保行政行为的法律政策依据、具体的办事程序，利用各种渠道公示依法应当公示的材料，提高政务透明度，自觉接受社会和群众的监督。二是进一步完善行政执法公示制度，针对行政执法信息公开不及时、不规范、不透明等问题，主要从强化事前公开、规范事中公示、加强事后公开等三个方面，对行政执法信息公示的主体、内容、形式、程序、职责等方面做出具体规范。
（四）完善法治相关制度，加强机关单位廉政建设。我局将进一步完善相关制度，紧紧围绕法治政府的总体建设目标，通过深化医保行政审批制度改革，完善政务服务系统，健全依法决策机制；加强规范性文件监管，加强行政执法监督检查，改进行政执法；完善政府内部监督，强化医保重点领域监督，从而强化对行政权力的制约和监督，全面推进政务公开，推进政府的廉洁廉政建设。
重庆市永川区医疗保障局
2021年12月20日
渝公网安备50011802010123号
