永川区晞露石材加工厂 “3·21”一般物体打击事故调查报告

索引号：	11500383MB1665792Q/2026-00081	发文字号：	无
发布机构：	永川区应急局	成文日期：	2026-06-22	发布日期：	2026-06-22
标题：	永川区晞露石材加工厂 “3·21”一般物体打击事故调查报告
主题分类：	安全生产监管	有效性：

索引号：	11500383MB1665792Q/2026-00081
发文字号：	无
发布机构：	永川区应急局
成文日期：	2026-06-22
发布日期：	2026-06-22
标题：	永川区晞露石材加工厂 “3·21”一般物体打击事故调查报告
主题分类：	安全生产监管
有效性：

永川区晞露石材加工厂

“3·21”一般物体打击事故调查报告

2026年3月21日9时14分许，永川区晞露石材加工厂发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失66万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，永川区政府成立了由区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安局、区总工会、区市场监督管理局、大安街道办事处组成的永川区晞露石材加工厂“3·21”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区检察院派员参加，邀请区纪委监委介入事故调查。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的现场勘察、调查取证、综合分析认定，永川区晞露石材加工厂“3·21”一般物体打击事故是一起因从业人员冒险违规作业、生产经营单位安全生产管理混乱导致的一般生产安全责任事故。同时，事故调查组提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故单位概况

永川区晞露石材加工厂（以下简称“晞露石材厂”），类型：个体工商户，注册经营者：马某，合伙经营者：冯某，经营范围：石材加工、销售。

（二）事故发生经过

2026 年 3 月 21 日 8 时许，晞露石材厂工人吕某到厂区开展石材切割作业，9 时许，其发现切割车间门口停放的叉车液压油管存在渗漏，便与冯某一同查看，期间冯某启动叉车，将货叉举升至约 1.5 米高度，吕某便进入货叉下方区域拆卸液压油管进行检查。9 时 14 分许，吕某拆开液压油管连接端瞬间，管内液压油喷射外泄，导致货叉失压突然坠落，砸到吕某背部，致其当场死亡。

涉事叉车情况。设备名称：内燃平衡重式叉车，制造出厂编号模糊不清、无检验合格标识；制造单位：杭叉集团股份有限公司；使用单位：晞露石材厂。

（三）死者基本情况和直接经济损失

1.事故死者：

吕某，男，为晞露石材厂临时聘请工人，在事故中死亡。

2.事故造成直接经济损失66万元，包含：死者丧葬费、善后赔偿费等。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

2026 年 3 月 21 日9时15分许，冯某立即拨打了120急救电话和110报警电话，9时35分许，晞露石材厂负责人马某到达事故现场，驾驶装载机掀翻叉车后将吕某救出。

（二）事故信息接报及响应情况

2026 年 3 月 21 日9时50分许，区应急管理局接到事故信息，立即派执法人员到达现场进行勘验核查，要求相关单位保护现场、做好善后处置工作。

（三）医疗救治和善后情况

2026 年 3 月 21 日9时35分许，120急救医生到达现场，经抢救无效宣告吕某当场死亡。事故发生后，晞露石材厂积极处置善后，于3月21日与死者家属达成赔偿协议。

（四）应急处置评估情况

本次事故中，晞露石材厂及相关单位应急处置及时，截至目前未造成不良社会影响，处置效果较好。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

1.吕某不具备必要的叉车维修知识和技能，严重冒险作业，其在涉事叉车货叉提升后未采取措施支撑或锁定的情况下进入下方作业，盲目拆卸液压油管连接端，导致液压系统泄压，货叉随之坠落，直接导致事故发生。

2.冯某严重违规操作，其未取得《特种设备作业人员证》，且在知晓涉事叉车液压油管存在泄漏隐患、吕某将进入货叉下方作业的情况下，仍擅自操作涉事叉车提升货叉，任由吕某进入下方作业，进而直接导致事故发生。

（二）事故间接原因

晞露石材厂安全生产管理混乱，未建立安全管理架构，未制定安全生产规章制度及操作规程，仅由经营者马某凭个人经验开展管理，而马某本人不具备相应的安全生产知识和管理能力，导致作业现场不具备安全生产条件，间接引发事故。具体问题如下：

1.未投入必要的安全资金以更新、淘汰事故中制造出厂编号模糊不清、无检验合格标识的叉车[1]，以致涉事叉车液压系统带故障运行，为事故发生埋下设备安全隐患。

2.未组织员工开展安全生产教育培训，致使员工安全意识淡薄，未掌握基本安全操作规范，冒险违规作业行为未得到有效制止。

四、监管单位履职情况

大安街道办事处，按照重庆市永川区安全生产委员会《关于明确重点行业安全生产属事属地监管责任和联动机制的通知》（永川安委发〔2021〕20号）文件要求，对辖区工业企业履行监管主体责任，该单位制定了《大安街道2026年度安全生产监督检查计划》，晞露石材厂未在年度安全生产监督检查计划中，2026年累计对辖区生产经营单位开展安全监督检查120家次，排查督促整改隐患69条，其中重大安全隐患8条。经调查，未发现大安街道办事处履职不到位的情况。

五、对有关人员的处理建议

（一）建议免予责任追究的人员

吕某，晞露石材厂工人，其严重冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）建议追究刑事责任的人员

冯某，晞露石材厂合伙经营者，其严重违规操作，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关追究刑事责任。

（三）建议追究行政责任的人员

马某，晞露石材厂经营者主要负责人，不具备相应的安全生产知识和管理能力，未投入必要的安全资金以更新、淘汰事故中制造的出厂编号模糊不清、无检验合格标识的叉车，未组织员工开展安全生产教育培训，以致作业现场不具备安全生产条件，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条[2]、第二十七条第一款[3]、第二十八条第一款[4]、第三十六条第二款[5]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条[6]和《重庆市应急管理系统行政处罚裁量权基准》第二部分第九节[7]的规定，建议由区应急管理局给予其3.5万元的行政处罚。

六、举一反三防范措施

（一）严格规范设备安全管理。晞露石材厂要依法严格落实安全生产主体责任，加大设备管理方面安全投入，按期开展特种设备检验、维护保养，确保设备安全可靠。

（二）严格加强人员安全管理。晞露石材厂要加强员工安全教育培训，强化员工安全意识，督促员工遵守规章制度、操作规程；确保特种设备持证上岗，坚决杜绝违章无证操作。

（三）强化行业安全监管力度。区市场监督管理局要加大特种设备安全监督检查力度，对生产经营单位特种设备持证上岗、定期维护保养等重点环节实施重点监管，严防同类型事故发生。

（四）强化属地安全监管力度。大安街道办事处要对辖区同类型企业开展一次全面安全隐患排查，督促企业落实主体责任，严防小微企业“重生产、轻安全”导致事故发生。

1.《特种设备使用管理规则》（TSG 08-2017）“2.2 使用单位主要义务特种设备使用单位主要义务如下:(2)采购、使用取得许可生产(含设计、制造、安装、改造、修理)，并且经检验合格的特种设备，禁止使用国家明令淘汰和已经报废的特种设备。”

2.《中华人民共和国安全生产法》第二十三条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”

3.《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。”

4.《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”

5.《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款“生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。”

6.《中华人民共和国安全生产法》第九十三条“生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正，提供必需的资金；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”

7.《重庆市应急管理系统行政处罚裁量权基准》（渝应急发〔2025〕94号）第二部分第九节9.4生产安全事故其他违法行为“未按规定保证安全生产所必需的资金投入致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生一般事故的，对个人经营的投资人处2万元以上5万元以下的罚款。”

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