重庆华新参天水泥有限公司

工艺窑炉维修服务项目“2·22”一般高处坠落事故调查报告

2024年2月22日11时25分许，重庆华新参天水泥有限公司工艺窑炉维修服务项目施工工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定和区政府授权，2024年2月23日由区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区经信委、红炉镇人民政府有关人员组成了重庆华新参天水泥有限公司工艺窑炉维修服务项目“2·22”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委和区检察院参与了事故调查工作。

事故调查组按照“一案双查、三责同追”要求，通过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的现场勘察、调查取证、综合分析认定，重庆华新参天水泥有限公司工艺窑炉维修服务项目“2·22”一般高处坠落事故，是一起因安全防护不到位工人违规冒险行为造成的生产安全责任事故。事故调查组提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况。

1.云南良友窑炉工程有限公司，类型：有限责任公司，成立日期：2003年9月22日，法定代表人：韦某，注册资本：肆仟万元整，经营范围：许可项目建设工程施工建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目耐火材料生产；耐火材料销售；保温材料销售；水泥制品销售；机械设备销售；机械设备租赁；通用设备修理；专用设备修理；货物进出口；技术进出口；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；劳务服务（不含劳务派遣）；总质量4.5吨及以下普通货运车辆道路货物运输（除网络货运和危险货物）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

该公司取得由云南省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期：2021年3月22日至2024年3月31日。

该公司取得由昆明市住房和城乡建设局颁发的《建筑企业资质证书》，资质类别及等级：冶金工程施工总承包叁级；证书编号：D******，有效期至2024年12月31日。

2.项目概况

项目名称：华新水泥股份有限公司设备维修分公司工艺窑炉维修服务项目（以下简称“华新窑炉维修服务项目”），2023年8月，华新水泥股份有限公司设备维修分公司与云南良友窑炉工程有限公司签订了《工艺窑炉维修项目合同》将重庆华新参天水泥有限公司工艺窑炉维修事务发包给云南良友窑炉工程有限公司。

项目地点：重庆华新参天水泥有限公司（红炉镇龙井口村）

项目范围：重庆华新参天水泥有限公司窑、预热器、分解炉、三次风管、冷却机、余热发电风道口、热风炉系统耐火砖砌筑、浇注料拆除维修及工艺设备（含挂板更换、非标制作等)。

该维修服务合同价款：5-6万元人民币。

该维修服务合同工期：约22天。

（二）事故发生单位安全管理情况。

云南良友窑炉工程有限公司，2023年1月1日印发了《关于杨某同志的任职通知》（云南良友〔2023〕01号附1号），任命杨某为云南良友窑炉工程有限公司技术安全部经理，成立了工程项目部，配备了项目经理、技术负责人、安全员、施工员等管理人员，制定有《安全生产责任制》《安全施工操作规程》《监督检查制度》《作业安全程序》《隐患排查治理制度》《风险分析管控制度》等相关安全管理制度，定期组织召开安全生产例会，截止事故发生时，该项目施工作业共组织召开了工人班前安全会10次，进场安全教育培训会、安全技术交底培训会，建立有《新员工入厂三级安全教育卡》和《云南良友作业现场隐患治理台账》，组织作业现场隐患排查7次，发现隐患6项，整改完成了3项，其余4项正在整改中；安全教育培训和安全技术交底等相关工作，对作业现场开展了安全风险研判。

（三）事故发生经过。

2024年2月22日6时58分左右，云南良友窑炉工程有限公司维修班组在窑平台处，参加由现场负责人白某组织召开的班前会，之后工人到各自岗位上工作。9时40分左右，篦冷机作业处因材料用完，施工浇筑作业暂停，白某安排马某到窑尾处和孙某等人一起做转运硅酸钙板工作，并交代了注意事项。11时左右，白某巡查完其他作业点来到窑尾处未见马某，问孙某也不知道，白某拨打马某手机，发现已关机，就立即到各作业点逐一寻找。在预热器第三层烟室处，白某打开观察孔用随身携带的手电查看里面情况，发现该公司工人穿戴的反光背心，就呼喊马某的名字，但没有回应，白某就将情况汇报给重庆华新参天水泥有限公司的杨某，寻求救援支援。杨某到达事发现场，了解情况后立即组织人员进行救援，于11时50分左右将马某救出，并立即对马某进行心肺复苏抢救，现场人员拨打120急救电话，急救医生到达现场，经抢救无效宣布死亡。

（四）事故现场情况。

事故发地点为重庆华新参天水泥有限公司窑尾预热器三次风管B面处，事故现场地面上有1台焊接机，检修口处于打开状态，检修口距离窑尾烟室内三次风管分解处的1个孔洞处约5米，烟室内空高约3米，烟室内距离孔洞边沿2米处设置有2根钢管防护栏，烟室内三次风管分解处的1个孔洞边沿距离事故人员坠落点高约15.6米。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况。

事故导致1人死亡。死者姓名：马某，男，汉族，56岁，系云南良友窑炉工程有限公司工人。

直接经济损失：118万元。

（六）其他情况。

事故当天最高气温9⁰C，最低气温7⁰C，小雨。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。

2024年2月22日13时15分，永川区应急管理局接到红炉镇人民政府报告后，立即会同红炉镇人民政府有关人员赶赴事故现场，对事故发生情况进行核查和现场勘验，并下达了停止施工作业的《现场处理措施决定书》，要求企业成立善后处理小组，全力做好家属安抚和善后处理工作。

（二）事故现场应急处置情况。

2024年2月22日11时45分左右，云南良友窑炉工程有限公司现场负责人白某寻找到事发点，通过预热器第三层烟室捅料孔观察发现疑似1人躺在烟室喂料舌头处，立即报告重庆华新参天水泥有限公司技术部副部长杨某，杨某立即向公司水泥厂厂长王某和公司安全部诸某、总经理周某汇报，公司立即启动应急救援预案，组织应急人员进行救援，在11时50分左右将马某救出，现场人员拨打了120急救电话，经急救医生现场抢救，于12时54分左右宣布抢救无效死亡。永川区红炉镇派出所于12时40分左右到达现场，对现场进行了勘查固证。重庆华新参天水泥有限公司总经理周某立即向永川区红炉镇人民政府报告了本次事故情况，并安排将死者遗体送至永川区白塔陵园存放。

事故发生后，云南良友窑炉工程有限公司成立善后处理小组，第一时间通知死者家属，积极做好家属安抚和善后处理工作，于2月24日与死者家属签订《马某工伤亡赔偿协议书》，共赔偿死者家属118万元，截至目前死者家属情绪稳定，无社会不良影响。

（三）事故应急处置评估。

事故发生后，重庆华新参天水泥有限公司立即启动应急预案，拨打120急救电话组织施救，保护事故现场，控制事故舆论，按规定进行事故报告，云南良友窑炉工程有限公司积极做好家属安抚和善后处理工作，未造成不良社会影响。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因。

云南良友窑炉工程有限公司工人，马某擅自1人进入到窑尾预热器三次风管烟室内，不慎踩空从窑尾烟室内三次风管分解处的1个孔洞坠落至窑尾喂料舌头处。

（二）其他可能因素排除。

通过事故现场勘查、调查询问和公安机关对事故现场勘验分析，排除了自杀和他杀刑事案件。

（三）事故间接原因。

1.有限空间作业管理不力。施工单位云南良友窑炉工程有限公司未严格落实《工贸企业有限空间作业安全规定》（中华人民共和国应急管理部令13号），在未开展有限空间作业时，未关闭上锁窑尾预热器三次风管2个洞口门，导致工人能够随意进入有限空间内。2月22日，云南良友窑炉工程有限公司安排白某为有限空间作业监护人，该监护人未履行职责保证物理隔离措施有效。

2.安全防护不到位。施工作业现场未关闭上锁窑尾预热器三次风管2个洞口门，导致工人能够随意进入有限空间内，未达到完全封闭，导致工人进入踩空坠落。

3.对工人安全教育培训不力。施工人员安全意识淡薄，不遵守工作制度，违规冒险擅自进入到受限空间烟室内。

4.施工现场安全管理不力。云南良友窑炉工程有限公司项目负责人从未到现场履职，指派了1名不具备安全管理资格的现场负责人，对华新窑炉维修服务项目施工作业工地进行管理，导致现场监管缺失。

四、有关单位履职情况

（一）永川区经济和信息化委员会。

永川区经济和信息化委员会，负责民爆、电力、天然气行业安全监管，履行对全区工业企业（煤矿、非煤矿山、危化品、烟花爆竹、饲料生产、粮食加工生产企业除外)属事指导责任，内设应急管理科（行政执法科）实施安全监管。经调查，该单位印发了《2023年区经济信息委行业安全生产监督检查计划的通知》（永经信发〔2022〕135号)，并于2023年6月9日、7月18日，联合永川区红炉镇人民政府对重庆华新参天水泥有限公司开展了安全监督检查，督促整改安全隐患5条，调查中未发现永川区经济和信息化委员会履职不到位情况。

（二）永川区红炉镇人民政府。

永川区红炉镇人民政府，对重庆华新参天水泥有限公司实施属地监管，事故发生后，第一时间安排相关部门开展调查了解并上报事故情况，妥善处理善后工作，积极配合上级部门开展事故调查。2023年1月至2024年2月，对工贸企业共巡检60家（次），下达执法文书60份，参加执法检查163人（次），查处一般隐患43条，已完成整改38条。2023年1月至2024年2月对重庆华新参天水泥有限公司监管情况，联合永川区经济和信息化委员会累计开展执法检查4次，出动执法人员19人（次），查处隐患14条（其中：下达文书要求整改6条，口头要求立即整改8条），就有限空间作业、大排查大整治、“两单两卡”等方面进行重点检查，指导企业查处外包公司隐患1000余条，已全面整改，惩处安全违章人员99人（次），罚款金额6.61万元。履行了安全监管职责，调查中未发现永川区红炉镇人民政府履职不到位情况。

五、事故责任单位存在的主要问题。

云南良友窑炉工程有限公司作为华新窑炉维修服务项目承包单位，未督促项目经理到场履职，违规指派未持有安全管理考核合格证人员代行项目经理职责，对施工作业现场管理缺失；未严格落实《工贸企业有限空间作业安全规定》（中华人民共和国应急管理部令13号），在未开展有限空间作业时，未关闭上锁窑尾预热器三次风管2个洞口门，导致工人能够随意进入有限空间内；有限空间作业监护人员未履行职责保证物理隔离措施有效。对本次事故发生负有主要管理责任。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予责任追究人员建议。

马某，施工人员，擅自1人进入到窑尾预热器三次风管烟室内，不慎踩空从窑尾烟室内三次风管分解处的1个孔洞坠落至窑尾喂料舌头处，对此次事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议不予责任追究。

（二）对有关责任人员的行政处罚建议。

1.伟某，云南良友窑炉工程有限公司法定代表人，不但没有督促项目经理到岗履职，还指派未持有安全管理考核合格证人员履行项目经理职责，导致施工现场安全管理缺失，不落实《工贸企业有限空间作业安全规定》（中华人民共和国应急管理部令13号），督促本单位落实安全生产规章制度不力，履行法定职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程”的规定，对本次事故负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，参照《永川区一般生产安全事故行政处罚裁量基准细化执行表》“造成1人死亡，直接经济损失100万元以上不满300万元的，对主要负责人处上年收入的40%的罚款”的规定，依据其2023年度工资实发放表年度收入为104628.77万元，建议由永川区应急管理局给予其4.1851万元的行政处罚。

2.杨某，云南良友窑炉工程有限公司安全技术部部长，检查本单位安全生产状况不力，对未严格落实有限空间作业安全规定的问题隐患未及时整改，履行法定职责不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”，对本次事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”之规定，参照《永川区一般生产安全事故行政处罚裁量基准细化执行表》“造成1人死亡，直接经济损失100万元以上不满300万元的，对其他负责人和安全生产管理人员处上年收入的20%的罚款”的规定，依据其2023年度工资实发放表年度收入为71453.19万元，建议由云南省住房和城乡建设厅对其安全生产有关资格暂停3个月，由永川区应急管理局给予其1.4290万元的行政处罚。

3.白某，云南良友窑炉工程有限公司现场负责人，未经安全生产知识和管理能力考核合格履行项目经理职责，主要负责该维修事务施工安排、施工人员资格审查以及施工现场安全监督管理等工作，未组织落实《工贸企业有限空间作业安全规定》（中华人民共和国应急管理部令13号）第十二条“工贸企业应当对可能产生有毒物质的有限空间采取上锁、隔离栏、防护网或者其他物理隔离措施，防止人员未经审批进入。监护人员负责在作业前解除物理隔离措施。”之规定，对施工作业现场存在的安全隐患督促整改不力，履行职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（七）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（七）督促落实本单位安全生产整改措施”的规定，对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”之规定，参照《永川区一般生产安全事故行政处罚裁量基准细化执行表》“造成1人死亡，直接经济损失100万元以上不满300万元的，对其他负责人和安全生产管理人员处上年收入的20%的罚款”的规定，依据其2023年度工资实发放表年度收入为89736.33万元，建议由永川区应急管理局给予其1.7947万元的行政处罚。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议。

云南良友窑炉工程有限公司，该维修事务承包单位，安全管理混乱；对项目经理长期不到场履职失管失察；违规指派未持有安全管理考核合格证人员代行项目经理职责，维修服务项目安全管理缺失；未严格落实有限空间作业安全管理规定，在未开展有限空间作业时，未关闭上锁窑尾预热器三次风管2个洞口门；落实安全风险分析管控和隐患排查治理双重预防工作机制不力，未及时发现制止工人擅自进入到有限空间内的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现和消除事故隐患。”的规定，对本次事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》“造成1人死亡，300万元以下直接经济损失的，处40万元至51万元罚款”和第七条第(一)(三)项“对生产安全事故负有责任的生产经营责任单位有以下行为之一的，应当从轻处罚：（一）积极处理事故善后，没有造成不良社会影响的；（三）积极主动配合事故调查并及时推进事故隐患整改的”，以及《永川区一般生产安全事故行政处罚裁量基准细化执行表》第7项“造成1人死亡，直接经济损失100万元以上不满300万元的，有两个及以上从轻情节的，处40.55万元罚款”的规定，事故发生后，云南良友窑炉工程有限公司积极处理善后，没有造成不良社会影响，主动配合事故调查并及时推进事故隐患整改，具备两个以上从轻处罚情节，建议由永川区应急管理局给予其40.55万元的行政处罚。

七、事故主要教训

（一）未严格落实有限空间作业安全管理规定。

（二）安全风险分析管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不力。

（三）施工安全管理不力。

（四）工人违规冒险行为。

八、事故整改和防范措施

（一）严格危险作业安全管理。有关单位要进一步建立健全危险作业审批制度，按规定对吊装作业、高处作业、动火作业、临时用电、有限空间作业等危险作业严格进行审批，办理作业票，并派专门人员进行现场安全管理，确保操作规程和管理措施的落实。

（二）严格落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制。有关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，要切实加强对施工现场安全风险分析，针对安全风险制定切实可行的管理措施，加强施工现场安全隐患排查治理，及时消除各类事故隐患，确保安全施工。

（三）加强施工现场安全隐患排查治理。有关单位要切实加强对施工现场安全隐患排查治理，切实按相关规定做好施工现场安全防护，及时消除各类事故隐患，确保安全施工作业。

（四）加强工人安全教育培训。施工单位要针对各施工工种加强针对性安全教育培训，不断提高工人安全意识，并监督和教育工人遵守工作制度，杜绝违章指挥、冒险作业和违反操作规程的行为。

（五）强化施工现场安全管理。有关单位要督促安全管理人员切实加强施工现场安全管理，特别是对危险作业要严格按照有关规定制定专项施工方案，严格审批手续，并派专职安全生产管理人员到现场监督，发现问题要及时制止和纠正，坚决杜绝违章指挥、违章作业。

（六）加强安全监管力度。永川区经济和信息化委员会要强化行业安全监管，要进一步加强监督检查力度，特别是要督促企业严格危险作业审批和现场安全管理，加强对工人安全教育培训，提高工人安全意识，督促整改安全隐患，坚决防范类似事故的发生。永川区红炉镇人民政府要加强对辖区企业的安全监管，加大对事故企业、重点企业、危险作业、委外作业的执法检查力度，督促企业严格落实安全生产各项规定和要求。