部门镇街
| 索引号： | 11500383MB1665792Q/2026-00073 | 发文字号： | 无 | ||
| 发布机构： | 永川区应急局 | 成文日期： | 2026-06-10 | 发布日期： | 2026-06-10 |
| 标题： | 重庆升科精锻科技有限公司 “9·15”一般机械伤害事故调查报告 | ||||
| 主题分类： | 安全生产监管 | 有效性： | |||
| 索引号： | 11500383MB1665792Q/2026-00073 | ||||
| 发文字号： | 无 | ||||
| 发布机构： | 永川区应急局 | ||||
| 成文日期： | 2026-06-10 | ||||
| 发布日期： | 2026-06-10 | ||||
| 标题： | 重庆升科精锻科技有限公司 “9·15”一般机械伤害事故调查报告 | ||||
| 主题分类： | 安全生产监管 | ||||
| 有效性： | |||||
重庆升科精锻科技有限公司
“9·15”一般机械伤害事故调查报告
2023年9月15日17时15分左右，在重庆升科精锻科技有限公司机加车间内，发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等相关法律法规和文件规定，永川区政府成立由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区经信委、三教产业促进中心组成的重庆升科精锻科技有限公司“9·15”一般机械伤害事故调查组，（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委和区检察院参与了事故调查工作。事故调查组按照“一案双查、三责同追”要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，重庆升科精锻科技有限公司“9·15”一般机械伤害事故是一起因员工安全意识淡薄，违章操作，企业安全生产主体责任落实不力，未严格督促员工执行安全操作规程导致的生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况。
重庆升科精锻科技有限公司（以下简称“升科公司”），法定代表人：胡某，经营范围：汽车零部件、通用机械零部件的技术开发咨询服务、精锻成型、热处理；机械加工；机械产品开发、生产、销售等。
（二）事故发生单位安全管理情况。
升科公司安全管理组织架构如下图：
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
升科公司安全管理机构具体以总经理胡某为安全主要负责人，胡某为安全主管，吴某为安全员，下设锻压车间安全主管陈某，机加车间安全主管吴某，机加车间又下设机加工段安全主管王某、邹某，热处理工段安全主管朱某。发生事故的车间为机加车间机加工段。
公司建立了《安全事故隐患排查治理制度》、《岗位人员安全职责》、《安全风险日管控周排查月调度管理制度》、《安全生产检查制度》、《安全费用投入保障制度》、《三同时管理制度》、《领导值班作业制度》、《危化品管理制度》、《消防应急预案》、《重大危险源监控和应急救援管理制度》、《应急救援管理制度》、《安全管理奖罚考核细则》、《安全生产奖惩制度》、《安全教育培训制度》、《特种设备管理制度》、《特种作业人员管理制度》、《内外圆磨及平磨安全操作维护规程》等安全管理制度和技术操作规范。升科公司主要负责人履行了安全生产职责，但相关人员在落实这些安全生产规章制度上存在把关不严，督促不力的现象。
（三）事故发生经过。
9月15日中午12时40分许，升科公司机加车间主任王某和张某两人到2期机加车间1号线第二台磨床更换外径为500mm，厚度为200mm，孔径为203mm的砂轮。至14时左右，砂轮安装到磨床上后，他们打开设备让砂轮进行空转。直至16时50分，王某和张某根据生产部长吴某的安排，一起到该磨床前进行调试对位砂轮，对完刀之后，两人开始修正砂轮，当时砂轮转速约每分钟1400转。此时，王某站在面对磨床的右侧安全防护门，张某站在正对砂轮位置的左侧安全防护门处观察修模情况。大约20秒过后，砂轮炸裂，王某听到一声巨响，下意识躲避了一下，回过头看到张某躺在一摊血迹中，后经抢救无效死亡。
（四）事故现场情况。
事发地点在机加车间1号线第二台全顺数控宽砂磨床附近。该磨床左侧防护窗有一个不规则的大洞，面积约占整个左侧防护窗的2/3，最长处直径约30cm。磨床内砂轮破碎，严重缺损。磨床左侧防护窗正前约2m处地面有一摊血迹，旁边有散落的玻璃碎渣，正前偏右侧方向约4m处地面有一块约5kg的砂轮碎块；右侧30度角方向地面约0.5m和1m处，分别有一块1-2kg的砂轮碎块。
（五）人员伤亡及直接经济损失情况。
死者，张某，男，40岁，铜梁双山乡人。
事故造成直接经济损失约140万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况。
2023年9月15日19时15分许，区应急局接到三教产业促进中心关于该事故情况报告后，随即派员到事故现场进行核查和勘验，并对升科公司机加车间作出了停止一切生产作业，立即撤除所有工作人员的处理措施决定，要求有关单位成立善后处理小组，全力做好家属安抚和善后处理工作。
（二）事故现场应急处置情况。
事故发生后，王某立即拨打了120，同时给生产部副部长吴某及安全主管胡某报告情况。大约5分钟后，综合部部长田某、生产部长郭某来到现场指挥救援工作。通过层层报告，在大连出差的升科公司总经理胡某得知情况后，要求全力抢救伤者，保护好现场，等待有关部门调查。生产副总高某及安全主管胡某也陆续赶回，并到医院了解情况。田某拨打了110报了警。17时2分许，三教镇卫生院的急救医生到达现场，经过简单救护，把张某运送到卫生院进行抢救。后经升科公司要求，转入重庆市医科大学附属永川医院进一步抢救。最终医生宣布张某已无生命体征，尸体随即由升科公司联系送往白塔陵园暂存。
（三）医疗救治和善后情况。
王某于事故当日16时55分拨打了120，三教镇卫生院急救医生于17时2分到达现场，查见张某已无自主呼吸，颈动脉无脉搏，左侧面部有一长约3cm贯穿伤，立即开展心肺复苏、建立静脉通道扩容等急救措施。经升科公司要求，转入重庆市医科大学附属永川医院进一步抢救。18时15分，医生宣布张某死亡。
事故发生后，升科公司立即通知家属，成立善后工作小组，全力做好善后工作，于9月18日下午与家属达成伤亡补偿一致意见。家属情绪稳定，将尸体拉回本地安葬。
（四）事故应急处置评估。
事故发生后，升科公司积极处置并保护事故现场，及时向有关部门报告事故情况，成立善后工作小组全力做好家属安抚及善后工作，未造成社会不良影响。此次事故，应急处置效果较好。
三、事故原因分析
（一）直接原因。
机加车间磨工张某在调试高速运转的机床设备时违章操作，站在砂轮切割线正对面，砂轮爆裂产生的碎块击穿机床安全防护门后再击中其本人，从而导致死亡事故发生。
（二）其他可能因素排除。
通过事故现场勘查、调查询问和相关资料分析，排除了自杀和他杀刑事案件，该起事故属于企业生产安全责任事故。
（三）间接原因。
1.管理人员履职不力。现场管理人员安全生产履职不力，布置工作任务的同时，未能检查、督促作业人员落实安全防范措施；对作业现场安全监督检查不力，未能及时发现并制止作业人员违规站位。
2.安全生产责任制不落实。升科公司未能有效督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度，未能监督从业人员严格按照《内外圆磨及平磨安全操作维护规程》的要求开展工作。
四、有关单位履职情况
1.区经济信息委。负责民爆、电力、天然气行业安全监管，履行对全区工业企业属事指导责任，内设应急管理科（行政执法科、信访稳定科）实施安全监管。经调查，区经济信息委印发了《2023年区经济信息委行业安全生产监督检查计划》，将升科公司纳入检查计划，分别于2023年7月、8月、9月对其开展了安全监督检查，给予警告1次，罚款2000元，督促整改安全隐患15条，履行了部门安全监管职责。
2.三教产业促进中心。2023年3月9日印发了《2023年安全生产监督检查计划》，中心各部门每月严格按照年度计划完成安全监督检查。截止10月底，检查出安全生产存在的问题480条，整改完成477条，因停产未整改 3条。升科公司纳入了1月、7月份的月度监督检查计划，由中心安监办、产业发展局组织实施计划检查2次，在5月份开展抽查1次。
其中2023年1月6日，中心安监办、产业发展局对升科公司开展了监督执法检查，发现了2条安全隐患，当即下达了（永川）应急现记〔2023〕38003号现场检查文书、（永川）应急责改〔2023〕38003号限期责令整改指令书，责令限期1月19日前将检查当天发现的全部隐患整改完成待复查。1月19日，安监办、产业发展局对升科公司进行了复查，下达了（永川）应急复查〔2023〕38003号文书，计划检查发现的2条隐患已全部完成整改。2023年5月26日，中心产业发展局分管领导带队升科公司开展监督执法抽查，发现了2条安全隐患，安监办、产业发展局当即下达了（永川）应急现记〔2023〕38063号现场检查文书、（永川）应急责改〔2023〕38063号限期责令整改指令书，责令限期5月31日前将检查当天发现的全部隐患整改完成待复查。5月31日，安监办、产业发展局对重庆升科精锻科技有限公司进行了复查，下达了（永川）应急复查〔2023〕38063号文书，抽查检查发现的2条隐患已全部完成整改。2023年7月31日，中心安监办、产业发展局按计划对升科公司开展安全监督执法检查，下达了（永川）应急现记〔2023〕38102号现场检查文书，对计划检查内容（危险化学品管理制度及措施、安全教育培训情况）进行了检查，未发现明显问题。2023年9月16日至18日，中心按照《永川高新区三教产业促进中心中秋国庆双节前安全生产专项检查方案》，安排安监办、产业发展局、企业服务中心等多个部门工作人员联合安全专家，对园区所有工贸企业及在建工地开展拉网式安全隐患排查。三教产业促进中心认真履行了安全监管职责。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）不予责任追究人员建议。
张某，升科公司机加车间磨工，未遵守《内外圆磨及平磨安全操作维护规程》相关要求，站在高速旋转的砂轮正对面，被爆裂的砂轮碎块击中，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议不追究责任。
（二）对有关责任人员的处理建议。
1.行政处罚建议。
胡某，升科公司安全生产主管，督促现场隐患整改、制止违章操作等安全生产职责履行不力，对机加车间安全生产管理人员履职情况存在失管、失察，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项“生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议区应急管理局暂停胡某安全生产管理人员资格证三个月，并予以2.8573万元人民币的罚款。
2.其他处理建议。
（1）吴某，升科公司生产部副部长，兼职安全员，安全生产履职不力，布置工作任务的同时，未能检查、督促作业人员落实安全防范措施和规程。
（2）王某，升科公司机加车间主任，安全生产履职不力，事故发生时，与张某一起调试机床设备，没有发现并制止张某的违规站位。
建议升科公司对上述人员按照管理权限和企业规定给予处理，处理结果报永川区应急管理局。
（三）对事故责任单位的行政处罚建议。
升科公司未有效督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度，未及时发现并制止作业人员违章行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》（2023版）第十二条第一项“具有2个或者2个以上从轻情节且不具有从重情节的，一般按照最低处罚幅度实施处罚”，以及第二部分裁量细则：第九节第7项“死亡1人，直接经济损失100万元人民币以上，不满300万人民币的，对事故单位处罚40万至51万”的规定，事故发生后，升科公司积极处理事故善后，没有造成不良社会影响；积极主动配合事故调查并及时推进事故隐患整改，具备从轻处罚情节，建议由区应急管理局给予其40.55万元人民币罚款的行政处罚。
六、事故主要教训
（一）企业安全教育培训力度不够。升科公司虽然建立了较为齐全的安全生产规章制度，但相关人员在具体落实执行上还存在差距，使某些制度规范流于形式，其本质还是教育培训力度不大，措施效果不好，没有将全员安全生产责任制的理念和要求较好贯彻到每名员工意识中去。
（二）企业对安全隐患分析研究不深。升科公司对常见隐患较为重视，但对某些不常见隐患缺乏深入研判，对员工的一些可能造成事故但没有造成事故的违章行为发现不了，存在惯性思维和侥幸心理。
七、事故整改和防范措施
（一）吸取事故教训，落实主体责任。
升科公司要认真剖析导致事故发生的原因，充分认识并深刻吸取事故带来的教训，切实树立起安全生产主体责任，认真开展事故隐患排查治理，夯实安全生产各项基础工作，切实履行安全生产主体责任，及时有效化解事故风险隐患。
（二）加强人员培训，强化现场管控。
针对事故中暴露出来的员工执行安全技术操作规程不严格的问题，企业要强化教育培训，认真落实一线员工“两单两卡”的工作要求，让每名员工都知风险、明职责、会操作、能应急。要结合作业人员实际工作内容，采取实操式、体验式的方式提升现场作业人员安全技能和防范意识。现场管理人员要加大对作业现场的管控，及时发现并阻止作业人员的违章操作行为。要充分利用各类视频监控设备对作业人员安全措施落实情况进行监督，督促作业人员切实担负起作业过程中的安全防范责任。
（三）完善规章制度，提高本质安全。
相关单位及部门要深刻吸取事故教训，督促现场管理人员及作业人员严格执行规章制度及操作规程，坚决杜绝作业现场规章制度有章不循、操作规程形同虚设情况的发生。设备管理部门要全面梳理、排查现行的操作规程，尤其是对于部分长期运行的设备，要组织专家技术人员及设备操作人员开展全面排查，切实掌握设备性能特点，并从操作规程角度进行规范。
渝公网安备50011802010123号
