部门镇街
| 索引号： | 11500383MB1665792Q/2024-00169 | 发文字号： | 无 | ||
| 发布机构： | 永川区应急局 | 成文日期： | 2024-12-10 | 发布日期： | 2024-12-11 |
| 标题： | 重庆金诺新材料科技有限公司 “9•25”一般高处坠落事故调查报告 | ||||
| 主题分类： | 安全生产监管 | 有效性： | |||
| 索引号： | 11500383MB1665792Q/2024-00169 | ||||
| 发文字号： | 无 | ||||
| 发布机构： | 永川区应急局 | ||||
| 成文日期： | 2024-12-10 | ||||
| 发布日期： | 2024-12-11 | ||||
| 标题： | 重庆金诺新材料科技有限公司 “9•25”一般高处坠落事故调查报告 | ||||
| 主题分类： | 安全生产监管 | ||||
| 有效性： | |||||
重庆金诺新材料科技有限公司
“9·25”一般高处坠落事故调查报告
2024年9月25日8时26分许，在永川港桥工业园区重庆金诺新材料有限公司厂区内发生一起高处坠落事故，导致2人死亡，直接经济损失293万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，永川区政府成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区公安局、区总工会、区经信委、区市场监督管理局有关人员组成的重庆金诺新材料科技有限公司“9·25”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区检察院派员参加，邀请区纪委监委介入事故调查。事故调查组按照“一案双查、三责同追”要求，通过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的现场勘察、调查取证、综合分析认定，重庆金诺新材料科技有限公司“9·25”一般高处坠落事故是一起因员工安全意识淡薄，严重违章操作；企业安全生产主体责任落实不力，对员工安全教育培训不到位，对习惯性违章行为管理不严格导致的一般生产安全责任事故。同时，事故调查组提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
（一）相关企业概况
1.重庆金诺新材料科技有限公司（以下简称“金诺公司”），统一社会信用代码：9********，类型：有限责任公司，法定代表人：徐某，经营范围：许可项目：货物进出口，一般项目：新型建筑材料制造（不含危险化学品），隔热和隔音材料制造，隔热和隔音材料销售，轻质建筑材料制造，轻质建筑材料销售，金属材料制造，金属材料销售，金属结构制造，金属结构销售，建筑用金属配件制造，建筑用金属配件销售，建筑装饰材料销售，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。
2.山东晶承净化科技有限公司（以下简称“晶承公司”），统一社会信用代码：9************，类型：有限责任公司，法定代表人：王某，经营范围：一般项目：一般项目：气体、液体分离及纯净设备制造；金属结构制造；建筑用金属配件制造；门窗制造加工；金属材料制造；金属材料销售；金属制品销售；金属结构销售；五金产品零售；门窗销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；保温材料销售；轻质建筑材料制造；轻质建筑材料销售；集装箱制造；集装箱销售；劳务服务（不含劳务派遣）；货物进出口。
3.山东宏鑫源控股集团有限公司（以下简称“宏鑫源公司”），统一社会信用代码：3**********，类型：有限责任公司，法定代表人：王某，经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；新材料技术研发；金属制品研发；新材料技术推广服务；企业总部管理；企业管理；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；以自有资金从事投资活动。
（二）相关单位关系
金诺公司、晶承公司均为宏鑫源公司控股子公司，2024年7月17日，宏鑫源公司统筹晶承公司安排手工净化板班组（共10人，均为晶承公司员工）到金诺公司协助生产，期间由金诺公司提供作业场所、机械设备，并负责安全日常管理。
（三）事故发生经过
2024年9月25日7时20分许，晶承公司手工净化板班组在金诺公司生产车间开完早会，班组长王某安排工人进行成品板打包及厂区清洁工作。8时15分左右，因有下雨迹象，王某便电话通知副班组长许某组织工人为厂区露天堆放的岩棉盖上雨蓬。许某随即安排工人肖某、牛某、杨某、穆某完成。8时25分许，穆某驾驶叉车将避雨篷布运至岩棉堆垛顶部后，将叉车停靠到岩棉堆垛旁，并放下货叉。肖某、牛某、杨某陆续站到叉车货叉上，穆某随即操作叉车提升货叉，至离地面约3.4米时，又驾驶叉车向岩棉堆垛靠近，叉车行进过程中，车胎碰撞到堆垛底盘，车体发生晃动，致站在货叉上的肖某、牛某、杨某失去平衡，肖某、牛某跌落至水泥地面受伤，杨某及时扶住升降臂并跨到垛顶，稳住身形，肖某、牛某送医后经抢救无效相继死亡。
（四）事故叉车基本情况
经重庆市永川区市场监督管理局勘察：涉事叉车整体完好，安全状况正常。叉车基本信息：使用单位为金诺公司，出厂编号：0******，车牌号：场内渝A******，定期（首次）检验报告编号：511*********，检验结论：合格，有效期：至2024年12月。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况。
（1）牛某，男，47岁，身份证号：3*********，为晶承公司员工，在本次事故中死亡。
（2）肖某，男，56岁，身份证号：3***********，为晶承公司员工，在本次事故中死亡。
2.直接经济损失情况。
死者丧葬及善后赔偿费用：293万元。
（一）事故现场应急处置情况
事故发生后，穆某立即熄火驻车，上前查看肖某、牛某伤势后并大声呼救，金诺公司主要负责人徐某及相关人员立即赶到现场，拨打了120急救电话和110报警电话，并维护好现场秩序。朱沱卫生院及派出所相继赶到现场处置。
（二）事故信息接报及响应情况
9月25日9时20许，区应急管理局接事故报告后，刘强局长亲自带队赶赴事故现场，对事故情况进行核查和现场勘验，当场对企业下达了停工通知，要求企业成立善后处理小组，全力做好家属安抚和善后工作。
（三）医疗救治和善后情况
9月25日9时左右，肖某在永川区朱沱镇卫生院抢救无效死亡，当日10时左右，牛某在由永川区朱沱镇卫生院送往重庆医科大学附属永川医院抢救途中死亡。
事故发生后，金诺公司与晶承公司积极处理善后，分别于9月28日、10月2日与肖某、牛某家属达成赔偿协议。截至目前，家属情绪稳定，无不良社会影响。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，现场人员拨打120急救电话，并组织施救，按规定报告事故情况，积极做好家属安抚和善后处理工作。此次事故应急处置有效，效果较好。
三、事故原因分析
（一）直接原因
一是穆某作为叉车驾驶员，明知禁止叉车载人反而主动配合使用叉车载人作业。二是肖某、牛某、杨某严重冒险违章站在禁止载人的货叉上，且未采取安全防护措施，由穆某驾驶托举至3.4米高处，在碰撞到岩棉堆垛底盘时，叉车发生晃动,造成肖某、牛某身体失去平衡坠落地面死亡。
（二）事故间接原因
1.从业人员安全意识淡薄：
从业人员不具备必要的安全生产知识、不知悉自身在安全生产方面的权利和义务，事故发生时4名工人集体冒险违章作业，缺乏事故防范意识。
2.企业未严格落实安全生产主体责任：
（1）未开展高处作业、叉车岗位安全教育培训。金诺公司未对肖某、牛某、杨某开展高处作业安全知识和技能培训，未对特种作业人员穆某开展叉车岗位安全操作规程和技能培训。
（2）未督促落实安全生产管理规章制度，未消除工人违章使用叉车托举人员的事故隐患。晶承公司手工净化板班组自7月17日到金诺公司后，已出现过工人违章使用叉车托举人员的案例，金诺公司未采取措施督促落实公司《叉车使用安全管理规定》[]、《危险作业管理制度》[]，导致工人形成习惯性违章，也未采取措施消除工人违章使用叉车托举人员的事故隐患。
（3）未落实高处作业安全管理措施。事故发生时现场4名工人未按照制度向金诺公司履行审批手续并办理高处作业许可证，金诺公司亦未派专人进行现场监护。
（一）事故相关单位
1.金诺公司，该单位建立有安全生产管理机构，配备1名兼职安全管理人员，实际由公司法定代表人徐某负责晶承公司手工净化板班组公司层级安全管理工作；制定有《安全教育培训制度》，但晶承公司手工净化板班组自7月17日到金诺公司后，金诺公司仅组织1次教育培训，且未对肖某、牛某、杨某开展高处作业安全知识和技能培训，未对特种作业人员穆某开展叉车岗位安全操作规程和技能培训；制定有《叉车使用安全管理规定》、《危险作业管理制度》，但未采取措施督促落实，晶承公司手工净化板班组自7月17日到金诺公司后，工人存在习惯性违章使用叉车托举人员的行为；制定有《安全隐患排查与治理管理制度》，但未采取措施消除工人违章使用叉车托举人员的事故隐患。经调查，金诺公司对事故发生负有责任。
2.晶承公司，该单位派手工净化板班组到金诺公司前，对班组全员进行了三级安全教育培训，并明确由班组长王某负责班组层级安全管理工作。手工净化板班组自7月17日到金诺公司后，由金诺公司提供生产场所、机械设备，负责人员到岗后安全教育培训，并实施统一安全管理。经调查，晶承公司履行了安全管理职责。
3.宏鑫源公司，该单位控股的金诺公司、晶承公司均为独立法人单位，设有独立安全管理架构，宏鑫源公司不直接负责金诺公司、晶承公司安全管理，在统筹晶承公司安排手工净化板班组到金诺公司协助生产后，定期通过视频会议形式督导金诺公司、晶承公司安全生产工作。经事故认定，宏鑫源公司履行了安全管理职责。
（三）监管单位履职情况
1.区经济信息委，该单位负责民爆、电力、天然气行业安全监管，履行对全区工业企业(煤矿、非煤矿山、危化品、烟花爆竹、饲料生产、粮食加工生产企业除外)属事指导责任，内设应急管理科（行政执法科）实施安全监管。该单位按照年度安全监管计划对全区工业企业实行计划检查，于2023年9月12日对金诺公司开展了安全监督检查，督促整改安全隐患4条，2024年未将其纳入年度监管计划。经调查，该单位履行了行业部门安全监管职责。
2.港桥产业促进中心，履行属地安全监管责任。该单位按照年度安全监管计划于2024年6月14日对金诺公司叉车安全管理开展执法检查，督促整改隐患2条，于6月25日对金诺公司生产现场开展执法检查，督促整改隐患9条（其中1条涉及叉车安全管理），于9月24日通过工作群部署高处作业专项整治工作并向辖区企业警示加强高处作业安全管理。重点实施特种设备安全监管、高处作业安全监管，2024年1-9月，督促辖区特种设备整改隐患36条，查处焊工无证上岗2人、叉车驾驶员无证上岗3人，督促整改高处作业隐患5条，警示约谈企业5家次，立案处罚5家共计1.12万元。经调查，该单位履行了属地安全监管职责。
五、对有关单位及个人的处理建议
1.肖某，晶承公司手工净化板班组工人，在事故中其严重冒险违章，未采取安全防护措施站在禁止载人的货叉上，导致事故发生，对本次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。
2.牛某，晶承公司手工净化板班组工人，在事故中其严重冒险违章，未采取安全防护措施站在禁止载人的货叉上，导致事故发生，对本次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）建议追究刑事责任人员
1.穆某，事故中叉车驾驶人员，具有叉车操作证，其明知用叉车载人作业属严重违章行为，仍配合使用叉车将未采取安全防护措施的肖某、牛某、杨某运往高处，导致事故发生，对本次事故负有直接责任，涉嫌刑事犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。
2.许某，晶承公司手工净化板班组副班组长，其明知晶承公司手工净化板班组存在日常使用叉车托举人员的情况下，仍安排穆某、肖某、牛某、杨某等人实施苫盖避雨篷布作业，导致事故发生，对本次事故负有直接责任，涉嫌刑事犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。
（三）建议追究行政责任的单位及人员
1.责任单位
金诺公司，该单位未开展高处作业、叉车岗位安全教育培训，未督促落实安全生产管理规章制度，未消除工人违章使用叉车托举人员的事故隐患，未落实高处作业安全管理措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、二款[]及第四十四条[]、第四十一条第二款[]、第四十三条[]规定，对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[]、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部第14号令）第十四条第三项[]、《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）第九节生产安全事故板块（修订稿）》（渝应急发﹝2024﹞42号）[]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九条第二项[]的规定，事故发生后，金诺公司积极处理事故善后，主动消除事故危害后果，具备1个从轻情节，建议由永川区应急管理局给予其罚款72.5万元的行政处罚。
2.责任人员
（1）徐某，金诺公司法定代表人，负责晶承公司手工净化板班组公司层级安全管理工作，未有效组织实施公司安全生产规章制度，未及时组织消除工人违章使用叉车托举人员的事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、五项[]的规定，对本次事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）第九节生产安全事故板块（修订稿）》（渝应急发﹝2024﹞42号）》[]的规定，建议由永川区应急管理局给予其罚款7.0804万元的行政处罚。
（2）王某，晶承公司手工净化板班组班组长，负责班组层级安全管理工作，未及时发现和制止穆某驾驶叉车托举未采取安全防护措施的肖某、牛某、杨某等人的严重冒险违章行为，履行岗位职责不到位，对本次事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）第九节生产安全事故板块（修订稿）》（渝应急发﹝2024﹞42号）》的规定，建议由永川区应急管理局给予其3.61万元罚款的行政处罚。
（四）其他处理建议
1.杨某，晶承公司手工净化板班组工人，在事故中严重冒险违章作业，责成金诺公司、晶承公司按照公司规章制度处理。
2.建议移交临清市应急管理局依法依规吊销穆某所持《叉车特种作业操作证》。
（一）严格重点环节安全管理。金诺公司要加强对违章作业行为的管理，严厉制止各类违章行为；晶承公司要要协同加强重点环节安全管理，尤其对特种设备使用、高处作业等易导致事故环节开展重点监管，坚决避免事故发生。
（二）严格落实安全生产管理制度。金诺公司、晶承公司要深刻吸取事故教训，建立外来人员管理制度、外派人员管理制度，加大现场巡检力度，确保安全生产管理制度有效落实。
（三）有效开展安全教育培训。金诺公司、晶承公司要切实有效开展全员安全教育培训，做到事故警示举一反三，提高员工安全意识，杜绝习惯性违章。
（四）加大安全监管力度。区经济信息委和港桥产业促进中心要深刻吸取近期事故教训，加大企业安全检查力度，督促做好辖区企业及企业外来人员安全管理工作。
渝公网安备50011802010123号
