重庆西源凸轮轴有限公司 “8•28”一般机械伤害事故调查报告

索引号：	11500383MB1665792Q/2024-00152	发文字号：
发布机构：	永川区应急局	成文日期：	2024-10-25	发布日期：	2024-10-25
标题：	重庆西源凸轮轴有限公司 “8•28”一般机械伤害事故调查报告
主题分类：	安全生产监管	有效性：

索引号：	11500383MB1665792Q/2024-00152
发文字号：
发布机构：	永川区应急局
成文日期：	2024-10-25
发布日期：	2024-10-25
标题：	重庆西源凸轮轴有限公司 “8•28”一般机械伤害事故调查报告
主题分类：	安全生产监管
有效性：

重庆西源凸轮轴有限公司

“8·28”一般机械伤害事故调查报告

2024年8月28日10时10分许，重庆西源凸轮轴有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失127万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定和区政府授权，2024年8月29日由区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区经信委、高新区管委会有关人员组成了重庆西源凸轮轴有限公司“8·28”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委和区检察院参与了事故调查工作。

事故调查组按照“一案双查、三责同追”要求，通过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的现场勘察、调查取证、综合分析认定，重庆西源凸轮轴有限公司“8·28”一般机械伤害事故是一起因工人违反安全操作规程造成的生产安全责任事故；同时，事故调查组提出了对事故责任单位及有关责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

重庆西源凸轮轴有限公司（以下简称“西源公司”），法定代表人：陈某，统一社会信用代码：9*********，注册资本：捌仟万元整，公司类型：有限责任公司，成立日期：1992年06月17日，经营范围：普通货运（不含危险品）；汽车、摩托车配件制造、销售；汽车租赁、销售（小轿车除外）；经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生经过

2024年8月28日7时45分，机加一车间辅助工邓某参加车间事务组罗某组织召开的班前会，8时独自一人进入焊接作业区进行角钢切割作业。10时10分许，机加一车间员工彭某经过焊接作业区域时，发现邓某匍匐在切割机右边，头顶大量流血，切割机还在运行中。随即，彭某关闭切割机电源并向车间调度罗某和曾某报告。10时15分，西源公司行政部李某经过事故现场，立即拨打了120急救电话，并向行政部长杨某报告。10时16分，西源公司有关领导和机加一车间部分人员相继到达事故现场，展开现场急救包扎，并将邓某用担架抬往公司大门处等待120急救车，保护事故现场。10时27分，120急救车到达，立即对邓某实施抢救，10时50分急救医生宣布邓某死亡。

（三）事故现场情况

事故发生地点为西源公司机加一车间附属焊接作业区，现场有一台电动砂轮切割机，正面左侧有1根长度为4.8米搭放在切割机上的角钢（规格：30mm×30mm×2.5mm×6m），右侧及前方地面有大量血迹，右侧有17根长度为43cm切割好的角钢，后侧有1个电源插座板和1个手持式角磨机。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故导致1 人死亡，死者姓名：邓某，男，汉族，60岁，公民身份号码：5***********，系西源公司返聘工人。

直接经济损失：127万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年8月28日10时38分，区应急管理局接到西源公司环安部部长桑某电话报告，立即派遣相关人员赶赴事故现场，对事故发生情况进行核查和现场勘验，并下达了停止生产作业的《现场处理措施决定书》，要求立即成立善后处理小组，全力做好家属安抚和善后处理工作，凤凰湖派出所接警后，立即到达事故现场，对事故开展前期调查。

（二）事故现场应急处置情况

2024年8月28日10时10分许，机加一车间员工彭某经过焊接作业区域时，发现邓某匍匐在切割机右边，头顶大量流血，切割机还在运行中，立即关闭切割机电源并向车间调度罗某和曾某报告。10时15分，西源公司行政部李某经过事故现场，立即拨打了120急救电话，并向行政部长杨某报告。10时16分，机加一车间主任助理欧某到4号厂房3号门微型消防站取急救箱，与曾某、黎某、曾某一起给邓某进行急救包扎，罗某拉警戒线保护事故现场，刘某与钟某打开担架和大家一起将邓某抬往公司大门门卫处，边做心肺复苏边等待120急救车到来。10时27分，120急救医生到达，立即对邓某实施抢救，10时50分急救医生宣布邓某死亡。11时50分，公安机关对事故现场和死者进行勘验和尸体检查后，安排将死者遗体送往永川殡仪馆存放。

（三）善后处理情况

事故发生后，西源公司启动应急预案，成立事故善后处理小组，通知死者家属做好安抚工作，并于8月29日下午与死者家属签订了《赔偿协议》，共赔偿死者家属127万元，死者家属情绪稳定，无不良社会影响。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，事故单位立即启动应急预案，保护事故现场，控制事故舆情，拨打120急救电话和110报警电话，按规定进行事故报告，积极做好家属安抚和善后处理工作，未造成不良社会影响。此次事故，事故单位能够有效组织应急处置，效果良好。

三、事故原因分析和性质认定

（一）事故直接原因

辅助工人邓某违反切割机使用说明和安全操作规程，在切割机正面操作，且在未停机的情况下，移动固定待切割的角钢时，头部碰到高速旋转的砂轮片，是导致此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不力。西源公司对机加一车间附属焊接区域电动砂轮切割作业存在的安全风险分析研判不到位，对电动砂轮切割机在空转待机可能造成的机械伤害隐患排查整改不到位。

2.安全教育和培训不力。西源公司辅助工邓某安全意识淡薄，违反电动砂轮机安全操作规程进行角钢切割作业，反映出对工人安全教育和培训不力。

3.现场安全监管不力。西源公司对焊接区域作业现场安全巡查不到位，未及时发现和制止工人违规作业行为。

（三）事故性质

经事故调查组调查取证和分析研判，该起事故是一起因工人违反安全操作规程造成的一般生产安全责任事故。

四、监管单位履职情况

（一）区经济信息委履职情况

区经济信息委负责民爆、电力、天然气行业安全监管，履行对全区工业企业（煤矿、非煤矿山、危化品、烟花爆竹、饲料生产、粮食加工生产企业除外）属事指导责任，内设应急管理科（行政执法科）实施安全监管，印发了《2024年区经济信息委行业安全生产监督检查计划》（永经信发﹝2023﹞115号），并于2024年7月8日、7月25日，联合区应急管理局、高新区安全保障局对西源公司开展了安全检查，发现并督促整改安全隐患11条，履行了部门安全监管职责。

（二）高新区管委会履职情况

永川高新技术产业开发区管理委员会内设安全保障局负责安全监管，西源公司是其重点监管单位，今年以来，安全保障局按照高新区年度安全生产监督工作计划，联合区经信委和高新应急分局于7月8日对西源公司进行了监督执法检查，督促整改安全隐患11条，履行了属地安全监管职责。

五、事故责任单位存在的主要问题

西源公司，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不力；对工人安全教育培训不力，致使工人安全意识淡薄，违反安全操作规程冒险作业；对车间作业现场安全巡查不力，未及时发现和制止工人的违规作业行为，对本次事故发生负有管理责任。

六、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的行政处罚建议

西源公司，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不力，对工人安全生产教育和培训不力，安全巡查不力，未及时发现和制止工人违规作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第四十一条第二款和第四十四条第一款的规定，对本次事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部第14号令）第十四条第（二）项、《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）第九节生产安全事故板块（修订稿）》（渝应急发﹝2024﹞42号）和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九条第（二）项的规定，事故发生后，西源公司积极处理事故善后，主动消除事故危害后果，具备1个从轻情节，建议由重庆市永川区应急管理局给予其51万元罚款的行政处罚。

（二）对有关责任人员的行政处罚建议

1.邓某，西源公司返聘工人，违反电动砂轮切割机安全操作规程违章作业，对此次事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予责任追究。

2.陈某，西源公司法定代表人，未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促检查本单位安全生产工作不力，工人反安全操作规程进行切割作业，履行法定职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对本次事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）第九节生产安全事故板块（修订稿）》（渝应急发﹝2024﹞42号）》的规定，建议由重庆市永川区应急管理局给予其18.822万元罚款的行政处罚。

3.刘某，西源公司机加一车间主任，负责一车间生产、成本、质量和安全管理等工作，对一车间附属作业区安全巡查和隐患排查治理不到位，未及时发现和制止工人违规作业行为，履行岗位职责不到位，对本次事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）第九节生产安全事故板块（修订稿）》（渝应急发﹝2024﹞42号）》的规定，建议由重庆市永川区应急管理局给予其3.314万元罚款的行政处罚。

七、事故主要教训

（一）安全风险分级管控和隐患排查治理不力。

（二）安全教育培训和督促不力。

（三）作业现场安全巡查不力。

八、事故整改和防范措施

（一）严格落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。有关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步落实风险分级管控和隐患排查双重预防机制，对作业现场和机械设备进行全面的安全风险分析和隐患排查治理，落实管控措施，杜绝类似事故的发生。

（二）加强员工安全生产教育和培训工作。要切实加强对员工的安全生产教育和培训，不断提高员工安全意识，教育督促工人严格遵守安全生产规章制度和操作规程，坚决杜绝违章指挥、违章作业。

（三）强化作业现场安全管理。有关单位要督促安全管理人员切实加强作业现场安全管理和安全巡查，及时发现和制止工人违章违规作业行为。

（四）进一步加大安全监管力度。区经济信息委和高新区管委会要进一步加大对所管行业企业的安全监督检查力度，督促企业进一步落实企业主体责任，落实风险分级管控和隐患排查双重预防机制，切实排查治理生产安全事故隐患，确保安全生产。

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