部门镇街
| 索引号： | 11500383MB1665792Q/2024-00143 | 发文字号： | |||
| 发布机构： | 永川区应急局 | 成文日期： | 2024-09-20 | 发布日期： | 2024-09-24 |
| 标题： | 重庆永信科技有限公司减薄一车间酸雾塔改造工程“7•9”一般高处坠落事故调查报告 | ||||
| 主题分类： | 安全生产监管 | 有效性： | |||
| 索引号： | 11500383MB1665792Q/2024-00143 | ||||
| 发文字号： | |||||
| 发布机构： | 永川区应急局 | ||||
| 成文日期： | 2024-09-20 | ||||
| 发布日期： | 2024-09-24 | ||||
| 标题： | 重庆永信科技有限公司减薄一车间酸雾塔改造工程“7•9”一般高处坠落事故调查报告 | ||||
| 主题分类： | 安全生产监管 | ||||
| 有效性： | |||||
重庆永信科技有限公司减薄一车间酸雾塔
改造工程“7·9”一般高处坠落事故
调查报告
2024年7月9日17时42分许，重庆永信科技有限公司减薄一车间酸雾塔改造工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失135万元。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，永川区政府于2024年7月10日成立由区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区经信委、高新区管委会有关人员组成的重庆永信科技有限公司减薄一车间酸雾塔改造工程“7·9”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委和区检察院参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析等方式查明了事故经过、发生原因、人员伤损和直接经济损失等情况；同时，事故调查组提出了对事故责任单位及有关责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。经调查认定，该起事故是一起因工人违规冒险作业、施工单位安全教育培训缺失、危险作业现场安全管理缺失造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位概况
1.广东威达环保科技有限公司（以下简称“威达公司”）。注册资本：1000万元整，法定代表人：熊某，公司类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2018年12月25日，经营范围：水处理设备，纯水设备、中水及废水回用设备、海水淡化设备、液体浓缩分离设备、超滤膜组件、微滤膜组件、工业及市政废水处理设备、废气处理环保设备、噪音处理环保设备的设计、技术开发与上门安装；水处理药剂、滤芯、水处理零配件的批发；市政工程、机电设备安装工程、环保工程的设计与施工；软件技术开发；经济信息咨询；国内贸易；货物及技术进出口；自有房屋租赁。纯水设备、中水及废水回用设备、海水淡化设备、液体浓缩分离设备、超滤膜组件、微滤膜组件、工业及市政废水处理设备、废气处理环保设备、噪音处理环保设备的生产。
2.重庆永信科技有限公司（以下简称“永信公司”）。注册资本：壹亿元整，法定代表人：郑某，公司类型：有限责任公司，成立日期：2017年04月10日，经营范围：一般项目：生产、销售、研发超薄玻璃、ITO导电玻璃和薄膜产品及材料、触控屏玻璃、触控显示模组、电子元器件； 真空应用技术咨询、服务；生产、销售：真空镀膜设备、减薄玻璃设备、触控设备及其零配件。
（二）事故工程概况
项目名称：减薄一车间酸雾塔改造工程
甲方：永信公司
乙方：威达公司
项目地点：重庆市永川区凤凰湖工业园凤凰一路28号（永信公司内）
项目内容：按照甲方提供的图纸及方案要求施工，对酸雾塔改造加固
合同价款：125.8万元
（三）事故相关单位安全情况
2024年5月22日，永信公司与威达公司签订《重庆永信科技有限公司施工合同》，2024年6月24日，永信公司与威达公司签订《安全生产及环境管理协议》，明确双方权利、责任和义务，其中2.2.6条明确：由于乙方原因导致甲方生产安全环境事故及人员伤亡或财产损失时（含车辆交通事故等），由乙方承担全部责任和经济赔偿，甲方协助处理；由于乙方原因导致乙方人员受伤的，由乙方承担全部责任及赔偿。
2024年6月24日，威达公司按照与永信公司签订的施工合同开展永信公司减薄一车间酸雾塔改造工程施工作业，期间威达公司法定代表人熊某委托王某具体负责组织该工程施工，王某临时召集陈某、夏某、周某江等工人进行作业（王某、陈某、夏某、周某江均非威达公司正式员工）。
（四）事故发生经过
2024年7月9日14时许，王某、陈某和夏某在永信公司减薄一车间酸雾塔一层平台对PP烟囱吊耳进行焊接加固，王某进行焊接，夏某掌扶材料，陈某在地面向上递送材料。17时30分许，王某和夏某离开平台到达地面（此时二人均已解下安全带），发现酸雾塔一层平台焊接加固的PP烟囱吊耳还有4个点未焊接，两人随即在未重新佩戴安全带的情况下再次上到酸雾塔一层平台进行焊接作业。17时42分许，王某作业所站位置的木板断裂，致其从酸雾塔一层平台上坠落至地面，后经120急救医生现场抢救无效死亡。
（五）事故现场情况
王某坠落时处于永信公司减薄一车间酸雾塔一层平台，距离地面高度约4米，该处有一焊接面罩和2根线绳；王某跌落地面位置处于永信公司减薄一车间酸雾塔下方水泥地面，现场有一顶红色安全帽、一块已断裂长条木板。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
事故导致1人死亡，死者姓名：王某，男，汉族，51岁，公民身份号码：3*********。
直接经济损失：135万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年7月9日18时37分许，永川区应急管理局接高新区管委会报告，立即派员赶赴事故现场进行核查和现场勘验，下达执法文书停止事故现场施工，要求相关单位立即成立善后处理小组，做好家属安抚和善后处理工作。18时许，区公安局凤凰湖派出所接警后，立即赶赴事故现场，对事故开展了前期调查，排除了自杀和刑事案件。
（二）事故现场应急处置情况
2024年7月9日17时42分许，王某从酸雾塔上坠落后，夏某立即从酸雾塔一层平台下到地面，拨打110报警电话，周某江拨打120急救电话，对王某进行心肺复苏抢救，同时向相关单位负责人报告事故情况；永信公司负责人随即赶到事故现场进行处置，向高新区管委会进行情况报告。120急救医生及110民警先后到达现场开展工作。18时06分许，因抢救无效宣布王茂贤死亡。
（三）善后处理情况
事故发生后，威达公司法定代表人熊某于7月10日到达永川区，全力组织事故善后工作；7月12日，威达公司与死者家属达成赔偿协议。截至目前，死者家属情绪稳定，无不良社会影响。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，事故企业和相关单位立即启动应急预案，保护事故现场，组织应急处置，拨打110报警电话和120急救电话，按规定进行事故报告，积极做好家属安抚和善后处理工作，未造成不良社会影响。此次事故，应急处置效果较好。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
王某未按要求佩戴安全带冒险进行高处作业，其所站位置木板发生断裂时无有效安全防护，最终坠落至地面，是导致此次事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1.安全教育培训缺失。威达公司未组织事故项目从业人员安全教育培训并考核，工人安全意识淡薄，不熟悉公司安全生产规章制度和安全操作规程，以至违规冒险作业，导致事故发生。
2.危险作业现场安全管理缺失。威达公司未按规定安排专人负责事故项目高处作业、动火作业现场安全管理，以至安全措施未落实，导致事故发生。
四、相关单位存在主要问题及监管单位履职情况
（一）工程相关单位
1.威达公司，该单位承接事故项目后，施工现场委托非本公司正式员工从事作业，而未按照公司规章制度实施现场及人员的安全管理。安全教育培训方面，威达公司未组织事故项目从业人员安全教育培训并考核；危险作业现场安全管理方面，未按规定安排专人负责事故项目高处作业、动火作业现场安全管理，对本次事故发生负有主要管理责任。
2.永信公司，该单位成立了安全生产管理机构，任命专职安全员，各车间主管及线长兼职安全员，制定年度培训计划，并按计划实施，编制了《危险作业管理制度》、《施工和检维修安全管理制度》、《相关方及外用工（单位）管理制度》、《隐患排查治理制度》、《安全风险分级管控管理制度》等相关安全管理制度，定期召开安全生产例会，建立有《新入厂工人三级安全教育记录卡》，开展了风险隐患辨识并制定有预防措施，定期开展隐患排查，落实“日周月”查制度。对事故项目施工方威达公司从业人员进行了安全技术交底，并对进行两次安全培训，对危险作业实施作业票管理，审批威达公司2024年6月24日至2024年6月30日、2024年7月1日至7月10日动火及高处作业票，并对作业人员的资质进行了查验。经调查，未发现永信公司履职不到位情况。
（二）监管单位履职情况
依据《重庆市永川区安全生产委员会关于明确重点行业安全生产属事属地监管责任和联动机制的通知》（永川安委发〔2021〕20号）的规定，按事故项目规模及类型情况，此次事故项目由区经信委负责履行属事监管责任。
1.区经济信息委履职情况。
区经济信息委负责民爆、电力、天然气行业安全监管，履行对全区工业企业(煤矿、非煤矿山、危化品、烟花爆竹、饲料生产、粮食加工生产企业除外)属事指导责任，内设应急管理科（行政执法科）实施安全监管。该单位按照年度安全监管计划对全区工业企业实行计划检查，于2022年2月7日、3月3日对永信公司开展安全监督检查，督促整改5条安全隐患，2023年、2024年未将其纳入年度监管计划。经调查，该单位履行了行业部门安全监管职责。
2.永川高新区管委会履职情况。
永川高新区管委会负责事故项目属地安全监管。该单位按照年度安全监管计划对全区工业企业实行计划检查，并于2023年6月20日、2023年6月30日对永信公司开展安全监督检查，督促整改2条安全隐患，2024未将其纳入年度监管计划。经调查，该单位履行了行业部门安全监管职责。
五、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议
（一）不予责任追究人员建议
王某，未按要求佩戴安全带冒险进行高处作业，对此次事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）对事故责任单位的行政处罚建议
威达公司，未组织事故项目从业人员安全教育培训并考核，未按规定安排专人负责事故项目高处作业、动火作业现场安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、二、四款、第四十三条的规定，对本次事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部第14号令）第十四条第二项、《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）第九节生产安全事故板块（修订稿）》（渝应急发﹝2024﹞42号）和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九条第二项的规定，事故发生后，威达公司积极处理事故善后，主动消除事故危害后果，具备1个从轻情节，建议由重庆市永川区应急管理局给予其罚款51万元的行政处罚。
（三）对有关责任人员的行政处罚建议
熊某，威达公司法定代表人，未依法组织制定安全生产教育和培训计划，未组织事故项目从业人员安全教育培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项的规定，对本次事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）第九节生产安全事故板块（修订稿）》（渝应急发﹝2024﹞42号）》的规定，建议由重庆市永川区应急管理局给予其罚款2.334万元的行政处罚。
六、事故主要教训
（一）安全教育和培训不力。
（二）高处作业、动火作业现场安全监管不力。
（三）工人严重违反安全规定作业。
七、事故整改和防范措施
（一）严格危险作业安全管理。有关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步建立健全危险作业审批制度，按规定对吊装、高处作业、动火作业、临时用电、有限空间等危险作业严格进行审批，办理作业票，进行安全交底，并派专门人员进行现场安全管理，确保操作规程和管理措施的落实。
（二）加强新入场作业人员安全三级教育培训和考核。有关单位要切实加强对新入场作业人员安全三级教育培训和考核工作，不断提高员工安全意识，严格遵守安全生产规章制度和操作规程，坚决杜绝违章指挥、违章作业。
（三）强化作业现场安全管理。有关单位要督促安全管理人员切实加强施工现场安全管理，特别是对危险作业要严格按照有关规定严格审批手续，并派专人进行现场监督，发现问题要及时制止和纠正，坚决杜绝类似事故的发生。
（四）加大安全隐患排查治理力度。有关单位要严格按照日、周、月检查要求，认真细致排查治理作业场所和生产过程中的安全隐患，确保安全生产。
（五）加强委外作业安全监督检查。有关监管部门和发包单位，要进一步加强委外施工作业单位的安全监督检查和相关资格审查，确保施工作业现场安全措施到位、人员监管到位。
渝公网安备50011802010123号
