部门镇街
| 索引号： | 11500383MB1665792Q/2024-00034 | 发文字号： | |||
| 发布机构： | 永川区应急局 | 成文日期： | 2024-04-07 | 发布日期： | 2024-04-15 |
| 标题： | 重庆市永川至璧山和三环高速公路陈食至油溪段项目陈食A匝道“2.29”一般起重伤害事故调查报告 | ||||
| 主题分类： | 安全生产监管 | 有效性： | |||
| 索引号： | 11500383MB1665792Q/2024-00034 | ||||
| 发文字号： | |||||
| 发布机构： | 永川区应急局 | ||||
| 成文日期： | 2024-04-07 | ||||
| 发布日期： | 2024-04-15 | ||||
| 标题： | 重庆市永川至璧山和三环高速公路陈食至油溪段项目陈食A匝道“2.29”一般起重伤害事故调查报告 | ||||
| 主题分类： | 安全生产监管 | ||||
| 有效性： | |||||
重庆市永川至璧山和三环高速公路陈食至
油溪段项目陈食A匝道“2.29”一般起重
伤害事故调查报告
2024年2月29日11时30分左右，重庆市永川至璧山和三环高速公路陈食至油溪段项目陈食A匝道发生一起起重伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失163万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定和区政府授权，2024年3月4日由区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区交通局、陈食街道办事处有关人员组成了重庆市永川至璧山和三环高速公路陈食至油溪段项目陈食A匝道（以下简称“陈食A匝道）“2·29”一般起重伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委和区检察院参与了事故调查工作。
事故调查组按照“一案双查、三责同追”要求，通过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的现场勘察、调查取证、综合分析，经调查认定，重庆市永川至璧山和三环高速公路陈食至油溪段项目陈食A匝道“2·29”一般起重伤害事故是一起因违反起重吊装作业有关规定造成的生产安全责任事故；同时，事故调查组提出了对事故责任单位及有关责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况。
重庆巨展机械租赁有限公司，法定代表人：黄某，注册资本：壹佰万元整，公司类型：有限责任公司，成立日期：2018年05月23日，营业期限：2018年05月23日至永久，经营范围：机械设备租赁：汽车道路救援服务（须取得相关行政许可或审批后方可从事经营）；装卸服务；道路普通货运（须取得相关行政许可或审批后方可从事经营）；人力搬运。
该公司设置法定代表人1人、财务人员1名，临时聘用重型非载货专项作业车驾驶员6名、司索工1名，共有5台重型非载货专项作业车，其中110吨1台、100吨1台、50吨1台、25吨2台。
（二）事故车辆及起重操作工情况。
渝D******重型非载货专项作业车，所有人：重庆巨展机械租赁有限公司，使用性质：非营运，品牌型号：****牌，车辆识别代号：L*********，发动机号：D******，初次登记日期：2021-06-09，发证日期：2021-11-26，检验有效期止：2024年06月，保险公司：中国人民财产保险股份有限公司。
驾驶员兼起重作业操作工：周某，男，汉族，22岁，准驾车型：B2，有效期限：2023年04月07日至2029年04月07日。周某取得由广元市市场监督管理局颁发的特种作业操作证，项目代号Q2（限流动式起重机），证件编号：5*****，有效期：2023年09月至2027年09月，事发时系渝 D****重型非载货专项作业车起重操作工。
（三）事故发生经过。
2024年2月28日20时左右，重庆巨展机械租赁有限公司法定代表人黄某接到重庆源锦锦兴新材料科技有限公司刘某电话，要租用停靠在九永高速陈食下道口出口附近的渝 D****重型非载货专项作业车，要求29日8时左右开到陈食A匝道卸2车货，并顺便叫几个临时工挂钢丝绳，租金为1000元。黄某当晚便安排渝 D****重型非载货专项作业车驾驶员周某29日8时左右将车开到陈食A匝道卸货现场，并临时叫人挂钢丝绳。
3月29日8时10分许，周某驾驶渝 D****重型非载货专项作业车开到陈食A匝道卸货地点，看到两辆拉货的重型半挂牵引车，就将吊车停在货车旁边，周某就在现场临时叫来4名工人挂钢丝绳进行打杂卸货，每个人工钱为100元。大约9点过开始卸货，先卸完了1车货，接着卸第2车货，先将货车上装载的高性能搅拌设备料斗部分吊下来放在吊车尾部右侧前方，大约11时30分左右，周某在边收吊车大钩边向货车货物转动吊臂时，误碰到吊车小钩操作手柄，小钩强力收缩冲顶挤压，当吊臂移动到事先卸下货物与货车中央位置时，吊车前臂3根压小钩钢丝绳的保险销被顶坏，连接小钩的钢丝绳弹出卡槽，小钩在距地面大约22米高度的吊臂顶端被弹飞，小钩飞出正好砸中站在已卸下的搅拌设备料斗一侧挂钢丝绳的杂工刘某头部，经送医院抢救无效死亡。
（四）事故现场情况。
事故发地点为陈食A匝道施工工地，事故现场地面为压实的泥土结构，现场有1台25吨吊车，吊车尾部右侧前方放有从货车上卸下来的高性能搅拌设备料斗，料斗前方有一滩血迹，血迹旁边地面上有1个该吊车小钩，吊车侧面停有一辆重型半挂牵引车，货车上有1个高性能搅拌主机。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况。
事故导致1人死亡。死者姓名：刘某，男，汉族，59岁，系重庆巨展机械租赁有限公司临时杂工。
直接经济损失：163万元。
（六）其他情况
事故当天气温60C -130C，多云，东风1-3级。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况。
2024年2月29日12时50分左右，区应急管理局接到陈食街道办事处应急办电话报告事故后，区应急管理局有关人员立即赶赴事故现场，对事故发生情况进行核查和现场勘验，并下达了停止高性能混凝土搅拌机安装的《现场处理措施决定书》，要求有关单位成立善后处理小组，全力做好家属安抚和善后处理工作，陈食派出所接警后，立即赶赴事故现场，对事故开展前期调查。
（二）事故现场应急处置情况。
2024年2月29日11时30分左右，陈食A匝道起重吊装现场，杂工刘某被从高处落下的吊车小钩砸中头部昏迷，现场人员立即拨打120急救电话，周某拨打了110报警电话，随后120急救车到达现场将刘某送往永川区医院抢救，12时40分左右经医生全力抢救无效死亡。120急救将伤者送往医院后，陈食派出所民警到达现场，现场进行询问了解，并将现场有关人员带到陈食派出所开展调查询问。
（三）医疗救治和善后情况。
事故发生后，现场人员第一时间拨打了120急救电话，120急救车到达现场立即将刘某送往新区中医院抢救，经抢救无效死亡。
随后，重庆巨展机械租赁有限公司在有关单位的协助下，立即成立善后处理小组，第一时间通知死者家属，积极做好家属安抚和善后处理工作，当天晚上与死者家属达成赔偿协议，第二天在陈食派出所与死者家属签订了《和解协议》，共赔偿死者家属160万元，死者家属情绪稳定，无不良社会影响。
（四）事故应急处置评估。
事故发生后，有关单位立即启动应急预案，拨打120急救电话和110报警电话，组织施救，保护事故现场，控制事故舆论，按规定进行事故报告，积极做好家属安抚和善后处理工作，未造成社会不良影响。此次事故，永津高速公路建设有关单位及事故单位能够有效组织应急处置，效果较好。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因。
事故直接原因是：重庆巨展机械租赁有限公司渝 D****重型非载货专项作业车驾驶员兼起重作业操作工周某，在起重吊装作业过程中，观察不到位，在边收吊车大钩边向货车货物转动吊臂时，误碰到吊车小钩操作手柄，小钩强力收缩冲顶挤压，在吊臂移动到事先卸下货物与货车中央位置时，吊车前臂3根压小钩钢丝绳的保险销被顶坏，连接小钩的钢丝绳弹出卡槽，小钩在距地面大约22米高度的吊臂顶端被弹飞，小钩飞出正好砸中站在已卸下的搅拌设备料斗一侧挂钢丝绳的杂工刘某头部。
（二）事故间接原因。
1.严重违反吊装作业有关规定。重庆巨展机械租赁有限公司组织的起重吊装作业，未向重庆市永川至璧山和三环高速公路陈食至油溪段项目部进行报备，未安排专门人员进行现场安全管理。
2.未开展安全教育和培训。重庆巨展机械租赁有限公司在组织起重吊装作业时，对临时找来的员工未进行安全教育和培训。
（三）事故性质。
经调查取证和讨论分析，该起事故是一起因违反起重吊装作业有关规定造成的生产安全责任事故。
四、有关单位履职情况
（一）永川区交通局履职情况。
重庆市永川区交通局于2022年3月7日受理三环高速陈食至油溪段（永川段）工程质量安全监督，按照相关要求和年度计划，严格履行了该项目的质量安全监督工作。一是重庆市永川区交通工程服务中心联系工程项目的监督服务人员首先熟悉设计图纸，并到现场进行查看，根据项目实际制作了质量安全监督交底PPT，并于2022年4月组织该工程各参建单位开展了质量安全监督交底工作。二是每月组织全区交通建设项目召开质量安全形势分析会，针对不同时间节点和上级相关要求以及新的施工技术规范标准开展集中培训。三是根据区级有关预警信息，向各工程项目编辑转发高温、雷电、暴雨、冰冻等各类预警信息291条，要求项目各参建单位做好应急准备和防范工作。四是按照年度监督检查计划，结合“建安行动”“重大事故隐患排查整治”等安全专项行动，采取“四不两直”的方式开展质量安全监督检查35次，下发巡查记录17份，质量安全问题整改通知书16份，督促整改问题139项，移交涉嫌行政处罚19项。履行了行业监管职责，建议不予责任追究。
（二）陈食街道办事处履职情况。
重庆市永川至璧山和三环高速公路陈食至油溪段项目属区级重点项目，由街道重点项目拆迁办实施行业监管，2024年1月18日、1月24日、1月30日、2月29日，街道重点项目拆迁办及分管领导带队对该项目进行了安全检查；2024年1月25日、2月23日，街道组织召开安全生产工作会议，通知该项目安全部长参加了会议，传达全市、全区复工复产会议精神，安排布置了重点行业领域安全防范工作和企业复工复产相关工作，履行了属地安全监管职责，建议不予责任追究。
五、事故责任单位存在的主要问题
重庆巨展机械租赁有限公司，在进入重庆市永川至璧山和三环高速公路陈食至油溪段项目A匝道施工地域内组织起重吊装作业，未向重庆市永川至璧山和三环高速公路陈食至油溪段项目部进行报备，未组织临时员工安全教育和培训，未安排专门人员进行现场安全管理，对本次事故发生负有主要管理责任。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对事故责任单位的行政处罚建议。
重庆巨展机械租赁有限公司，在组织吊装作业时，未组织临时员工安全生产教育和培训，未安排专门人员进行现场安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十三条的规定，对本次事故发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》第九节生产安全事故板块以及备注4第（1）（3）项和备注6第（1）项以及《永川区一般生产安全事故行政处罚裁量基准细化执行表》的规定，事故发生后，重庆巨展机械租赁有限公司积极处理事故善后，没有造成不良社会影响，积极主动配合事故调查并及时整改事故隐患，具备2个从轻情节，建议由重庆市永川区应急管理局给予其40.55万元罚款的行政处罚。
（二）对有关责任人员的行政处罚建议。
1.黄某，重庆巨展机械租赁有限公司法定代表人，吊装作业未安排专门人员实施现场安全管理，确保安全措施和操作规程的落实；未组织吊装作业临时员工安全教育和培训，履行法定职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（三）项的规定，对本次事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准》第九节生产安全事故板块以及《永川区一般生产安全事故行政处罚裁量基准细化执行表》的规定，建议由永川区应急管理局给予黄某处以2.88万元罚款的行政处罚。
2.周某，渝 D****重型非载货专项作业车驾驶员兼起重操作工，在起重吊装作业过程中，未严格遵守安全操作规程，操作失误，履行本岗位职责不到位，违反了《重庆市安全生产条例》第五十八条第（三）项的规定，对本次事故发生负有责任，依据《重庆市安全生产条例》 第五十八条第（三）项和《重庆市安全生产条例行政处罚自由裁量基准》的规定，建议由重庆市永川区应急管理局给予周某1.25万元罚款的行政处罚。
七、事故主要教训
（一）未按规定组织临时员工安全教育和培训。
（二）严重违反起重吊装作业有关规定。
（三）起重操作人员操作不当。
八、事故整改和防范措施
（一）严格危险作业安全管理。有关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，进一步建立健全危险作业审批制度，按规定对吊装、高处作业、动火作业、临时用电等危险作业严格进行审批，办理作业票，并派专门人员进行现场安全管理，确保操作规程和管理措施的落实。
（二）严格依法落实员工安全生产教育和培训工作。生产经营单位要严格落实《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定，切实加强对从业人员安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
（三）强化施工现场安全管理。有关单位要督促安全管理人员切实加强施工现场安全管理，特别是对危险作业要严格按照有关规定制定专项施工方案，严格审批手续，并派专职安全生产管理人员到现场监督，发现问题要及时制止和纠正，坚决杜绝违章指挥、违章作业。
（四）加大安全监管力度。永川区交通局和陈食街道办事处要进一步强化行业安全监管和属地安全监管，加大监督检查力度，特别是要督促生产经营单位严格危险作业审批和现场安全管理，配备符合安全作业条件的安全防护用品，督促整改安全隐患，坚决防范类似事故的发生。
渝公网安备50011802010123号
