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| 索引号： | 11500383MB1511558M/2023-00058 | 发文字号： | 永医保发〔2023〕46号 | ||
| 发布机构： | 永川区医保局 | 成文日期： | 2023-08-11 | 发布日期： | 2023-08-11 |
| 标题： | 重庆市永川区医疗保障局关于开展医疗保障基金使用自查自纠的通知 | ||||
| 主题分类： | 社会保障 | 有效性： | |||
| 索引号： | 11500383MB1511558M/2023-00058 | ||||
| 发文字号： | 永医保发〔2023〕46号 | ||||
| 发布机构： | 永川区医保局 | ||||
| 成文日期： | 2023-08-11 | ||||
| 发布日期： | 2023-08-11 | ||||
| 标题： | 重庆市永川区医疗保障局关于开展医疗保障基金使用自查自纠的通知 | ||||
| 主题分类： | 社会保障 | ||||
| 有效性： | |||||
永医保发〔2023〕46号
重庆市永川区医疗保障局
关于开展医疗保障基金使用自查自纠的通知
区医疗保障事务中心，各定点医药机构：
根据《重庆市医疗保障局办公室关于开展医疗保障基金使用自查自纠的通知》（渝医保办〔2023〕43号）精神，进一步压紧压实定点医药机构和医保经办机构自我管理主体责任，督促定期自查医保基金使用情况，及时纠正使用医保基金不规范行为，切实维护医保基金安全，决定开展医疗保障基金使用自查自纠工作，现将有关事项通知如下：
一、自查自纠时间
2021年1月1日-2022年12月31日期间医保基金使用情况。
二、自查自纠范围和重点
（一）定点医药机构
自查自纠范围包括：医保内控管理情况，财务管理情况，药品、耗材集中带量采购执行情况，全国统一的医保信息业务编码应用情况以及医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为，是否执行实名就医管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，是否存在分解住院、挂床住院，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。
重点包括：涉及骨科、心内科、血液净化等领域的高值医用耗材问题；检验检查、康复理疗等领域的违法违规收费问题；诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药问题；为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或获得其他非法利益提供便利等问题；历年国家飞检、市级检查发现的区域性、普遍性、比较突出的问题内容（附件1）。
（二）医保经办机构
自查自纠范围包括：建立业务、财务、安全和风险管理制度情况，服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付情况，定期向社会公开医保基金收入、支出、结余等情况。
重点包括：与医疗机构费用审核和结算支付情况，对门诊慢特病待遇认定、定点医疗机构准入、第三方责任医保基金不予支付、异地就医结算费用等审核情况，DRG/DIP付费方式下年度预算额度确定情况，智能审核系统使用情况，对定点医药机构日常核查落实情况等。
三、有关要求
（一）提高思想认识。要提高站位、统一思想，将此次自查自纠工作作为强化自我管理主体责任、规范医药服务行为的重要抓手，切实保障医保基金合法合规合理使用，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民看病就医根本利益。
（二）加强组织实施。从即日起至2023年8月底，集中开展自查自纠。各单位主要领导或法人为自查自纠第一责任人，要结合单位实际制定切实可行的自查自纠方案，明确职责分工，细化目标任务，及时查找问题、整改落实、举一反三，建立健全医保基金管理长效机制。诊所、药店协会要充分发挥协会组织作用，提升行业自律，认真组织力量督促指导协会会员单位开展自查自纠。单位自查出涉及违规使用的医保基金按资金性质分别退回基金专户（附件6）。
（三）及时总结报送。区医保事务中心完成《经办机构自查自纠情况表》（附件3）及自查自纠报告；各定点医药机构完成《定点医药机构自查自纠情况表》（附件2）及自查自纠报告；上述材料请于8月28日前书面材料反馈区医保局基金审计监督科（328办公室）。区医保局基金审计监督科按要求向市医保局报送《定点医药机构自查自纠情况汇总统计表》及我区自查自纠报告。
（四）强化工作督导。各单位要切实履行定点医药机构自我管理主体责任，区医保局将结合2023年度医保协议服务机构协议执行情况核查和2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作开展现场检查。对自查自纠工作领导不力，自查自纠敷衍了事、避重就轻、隐瞒不报的，将采取约谈、责令整改、依据服务协议约定或医疗保障基金使用监督管理条例规定进行处理，涉嫌欺诈骗保的问题，移送相关部门将依法依规处理。
附件：1.历年检查发现的问题清单
2.定点医药机构自查自纠情况表
3.经办机构自查自纠情况表
4.定点医药机构自查自纠情况汇总统计表
5.自查自纠报告模板
6.违规使用医保基金退款信息
重庆市永川区医疗保障局
2023年8月11日
（此件公开发布）
（联系人：张莉，联系电话：023-49397965）
附件1
历年检查发现的问题清单
一、定点医药机构
1.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，如：盐酸格拉司琼注射液、白眉蛇毒血凝酶、血液加温治疗角膜内皮镜检查等超医保限制条件使用并上传医保结算。
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，如：将粪寄生虫镜检、粪寄生虫卵集卵镜检、粪寄生虫卵计数打包在粪便常规中，将尿沉渣镜检、尿沉渣定量、尿沉渣定量(流式尿沉渣仪法)加收打包在尿液分析中，将异常红细胞形态检查、异常白细胞形态检查打包在血液分析中，将血一氧化碳分析打包在血气分析中，将心电事件记录、高频心电图、频谱心电图打包在心电图中常规检查；为女性患者开具总前列腺特异性抗原测定、游离前列腺特异性抗原测定等。
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费，如：彩色多普勒超声常规检查（浅表器官彩色多普勒超声检查）、肺通气功能检查、左心功能测定等项目违反物价相关政策规定收费。
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，如：将“金属接骨螺钉”串换为“金属锁定接骨螺钉”、将“后入路枢环融合植骨固定术”串换为“后入路枢环减压植骨融合固定术”收费并上传医保结算。
5.分解住院、挂床住院，如：违反临床诊疗技术常规，人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院。
二、医保经办机构
1.费用审核方面：费用审核质量和效率不高，个别区县未审核系统推送疑点；部分审核环节无具体经办时限要求。
2.基金财务管理方面：手工结算支付审批表无财务人员审批签字。
附件2
定点医药机构自查自纠情况表
单位名称（盖章）： 联系人： 联系电话：
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序号 |
自查自纠发现问题 |
姓名 |
身份证号码 |
违规时间 |
涉及违规金（元） |
已退回金额（元） |
备注 |
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1 |
**项目超药品目录限制条件使用 |
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2 |
**项目违反医疗常规过度检查 |
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3 |
…… |
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4 |
传输至医保网络的数据和参保人实际购买的物品不一致的，以及将非医保支付的其他物品替换为医保用品上传至医保网络进行结算的 |
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5 |
将参保人员在非协议机构发生的费用纳入医保费用结算的 |
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…… |
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6 |
其他整改情况 |
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合计 |
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附件3
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医保经办机构自查自纠情况表 | |||||
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填报单位（章）： |
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填报日期： | ||
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序号 |
自查自纠发现问题 |
整改情况 |
备注 | ||
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1 |
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2 |
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3 |
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附件4
定点医药机构自查自纠情况汇总表
填报区县（章）： 填报日期：
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序号 |
定点医药机构名称 |
定点医药机构编码 |
自查自纠发现问题 |
涉及人次 |
涉及违规金额（元） |
已退回金额（元） |
其他整改情况 |
备注 |
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1 |
例：**医院 |
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**项目超药品目录限制条件使用 |
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2 |
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**项目违反医疗常规过度检查 |
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合 计 |
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附件5
自查自纠报告模板
一、自查自纠开展情况
包括组织发动、制定方案、明确要求等。
二、自查自纠工作成效
包括发现问题定性定量情况，建立问题清单、整改处理情况。
三、举一反三建章立制
包括围绕自查自纠发现问题，触类旁通、举一反三，健全完善管理举措，提升医保基金使用管理质效情况。
附件6
违规使用医保基金退款信息
1、职工医疗保险基金
收款单位：重庆市永川区医疗保障局
账号：50001143600050005125
开户行：建设银行永川支行
摘要：退回××单位××年度职工医保款
2、居民医保基金
收款单位：重庆市永川区医疗保障局
账号：50001143600050202491
开户行：建设银行永川支行
摘要：退回××单位××年度居民医保款
3、医疗救助基金
收款单位：重庆市永川区财政局
账号：50001143600050004912-320001
开户行：建行永川支行
摘要：退回××单位××年度居民医保款
渝公网安备50011802010123号
