索引号: 11500383MB1665792Q/2023-00032 发文字号:
发布机构: 永川区应急局 成文日期: 2023-03-01 发布日期: 2023-03-03
标题: 重庆市永川区应急管理局关于对重庆市世纪新程汽车零部件制造有限公司 “12•30”机械伤害一般事故调查报告的公示
主题分类: 安全生产监管 有效性:
索引号: 11500383MB1665792Q/2023-00032
发文字号:
发布机构: 永川区应急局
成文日期: 2023-03-01
发布日期: 2023-03-03
标题: 重庆市永川区应急管理局关于对重庆市世纪新程汽车零部件制造有限公司 “12•30”机械伤害一般事故调查报告的公示
主题分类: 安全生产监管
有效性:

重庆市世纪新程汽车零部件制造有限公司

“12·30”机械伤害一般事故调查报告

202212302130分许,重庆市世纪新程汽车零部件制造有限公司冲压车间发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失227万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定,202313日,由区应急局牵头,区公安局、区总工会、区经信委、高新区管委会有关人员组成了重庆市世纪新程汽车零部件制造有限公司“12·30”机械伤害一般事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请区纪委监委和区检察院参与了事故调查工作。

事故调查组按照“一案双查、三责同追”要求,通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位及有关责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位情况

重庆市世纪新程汽车零部件制造有限公司(以下简称“世纪新程公司”),成立日期:201774日,公司类型:有限责任公司,法定代表人:陈某,注册资本:叁仟万元整,经营范围:一般项目:汽车零部件、家电冲压件、小家电电器、模具、电子电器产品、电路板、焊接工装、检具生产、销售(依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

(二)事故情况

1.事故发生经过

202212302130分许,在世纪新程公司冲压车间BU线,夜班操机工胡某违反操作规程,在没有关停设备的情况下进入B4气动冲床(为5号机器人操作范围内)进行压印清理作业,被正在运转的5号机器人机械臂击中头部,后经120医生现场抢救无效死亡。

2.应急处置情况

事故发生后,当班工人郭某看见胡某趴在B4气动冲床工作台上不动,便立即告知值夜班的生产主管赵某,赵某得知情况后立即拨打了120急救电话并启动应急预案,随后,公司总经理李某、生产经理刘某相继赶到事故现场;大约10分钟左右,120急救医生到达现场,经医生现场确认,宣布胡某死亡。随后,赵某拨打了110报警电话,凤凰湖派出所民警到达现场,开展事故调查,并通知法医进行尸检后,将遗体运往永川殡仪馆进行存放。

3.善后处理情况

事故发生后,世纪新程公司立即成立善后处理小组,积极做好家属安抚工作,于202315日与死者家属签订了《民营企业纠纷人民调解委员会协议书》,进行了善后赔偿,目前家属情绪稳定,未造成社会不良影响。

二、死者基本情况

胡某,男,29岁,系世纪新程公司员工,伤害级别:死亡。

三、事故原因和性质认定

(一)直接原因

1.胡某违反操作规程,在没有关停设备的情况下进入B4气动冲床进行压印清理作业,被正在运转的5号机器人机械臂击中头部,是导致此次的直接原因。

2.世纪新程公司冲压车间BU线机器人操作周边安全防护缺失,未安装安全门及联锁装置,在设备运转的情况下人员能够随意进入机器人操作范围,是导致此次事故的另一直接原因。

(二)间接原因

1.安全隐患排查治理不到位。世纪新程公司未按照规定建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未对事故风险采取管控措施,冲压车间生产线存在未安装安全门及联锁装置的安全隐患,未对该安全隐患未及时进行排查治理。

2.安全教育培训未达到法定要求。世纪新程公司未按照规定建立安全教育培训制度,安全教育培训未达到《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的要求,胡某不清楚自身安全义务、缺乏安全意识。

3.生产现场安全管理不到位。世纪新程公司对夜班生产作业现场安全巡查不力,未及时发现并制止工人的违章操作行为。

(三)事故性质

经调查、取证和事故原因分析,重庆市世纪新程汽车零部件制造有限公司“12·30”机械伤害一般事故是一起因严重违章操作引发的生产安全责任事故。

四、相关单位履职情况

(一)高新区管委会履职情况

202211月以前,永川高新区凤凰湖产业中心负责履行凤凰湖工业园区安全监管职能,对世纪新程公司实施属地安全监管,内设安监办具体负责凤凰湖工业园区安全监管工作。11月份,永川高新区凤凰湖产业中心机构改革,由永川高新技术产业开发区管理委员会履行凤凰湖工业园区安全监管职能。按照2022年度安全生产监督工作计划,于20221125日,原永川高新区凤凰湖产业中心安监办对世纪新程公司开展了监督执法检查,督促整改4条安全隐患,下达了相关执法文书。履行属地安全监管职责,建议不予责任追究。

(二)区经济信息委履职情况

区经济信息委负责民爆、电力、天然气行业安全监管,履行对全区工业企业(煤矿、非煤矿山、危化品、烟花爆竹、饲料生产、粮食加工生产企业除外)属事指导责任,内设应急管理科(行政执法科、信访稳定科)实施安全监管。按照《重庆市永川区安委会办公室关于印发凤凰湖工业园区企业安全生产危险等级分类管理办法(暂行)的通知》(永川府安办发〔201540号)要求,世纪新程公司属三类企业,区经济信息委实施抽查监管。区经济信息委印发了《2020年区经济信息委行业安全生产监督检查计划》(永经信发〔202031号),202019日、35日、58日、715日,联合高新区(凤凰湖)应急分局、原永川高新区凤凰湖产业促进中心,对世纪新程公司开展了安全监督检查,给予警告1次,罚款500元(伍佰圆整),督促整改安全隐患5条,2022年,区经济信息委未将世纪新程公司纳入《2022年区经济信息委行业安全生产监督检查计划》。经调查,未发现区经济信息委履职不到位情况,建议不予责任追究。

五、对事故责任单位和有关责任人员的处理建议

(一)对事故责任单位的处理建议

世纪新程公司,未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,对该安全隐患未及时进行排查治理;未建立安全教育培训制度,安全教育培训未达到法定要求。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏待方式向从业人员通报”、第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”和第四十六第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”的规定,对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《重庆市生产安全事故行政处罚裁量基准》“造成1人死亡,300万元以下直接经济损失的,处35万元至55万元罚款”和第七条第一、三项“对生产安全事故负有责任的生产经营责任单位有以下行为之一的,应当从轻处罚:(一)积极处理事故善后,没有造成不良社会影响的;(三)积极主动配合事故调查并及时推进事故隐患整改的”的规定,事故发生后,世纪新程公司积极处理善后,没有造成不良社会影响,积极配合事故调查并及时推进事故隐患整改,具备从轻处罚情节,建议由区应急管理局给予其罚款40万元的行政处罚。

(二)建议给予行政处罚人员

1.李某,世纪新程公司总经理,全面负责生产现场安全管理,未组织建立并落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未组织制定安全教育培训制度,未依法履行职责。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三、五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”的规定,对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定,建议由区应急管理局给予其罚款3.8万元的行政处罚。

2.赵某,世纪新程公司夜班生产主管,负责事故当天夜班生产现场管理,安全巡查不力,未及时发现并制止工人的违章操作行为,以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议”,对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定,建议由区应急管理局给予其罚款1.3859万元的行政处罚。

(三)建议免于责任追究人员

胡某,世纪新程公司夜班操机工,违反操作规程,在没有关停设备的情况下冒险进入B4气动冲床(为5号机器人操作范围内)进行压印清理作业,被正在运转的5号机器人机械臂击中头部,造成事故发生,对本次事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。

六、事故防范措施

(一)建立完善安全生产规章制度。世纪新程公司要按照法律法规的有关规定建立完善《安全风险分级管控制度》和《安全生产教育培训制度》等相关制度,严格按制度落实安全生产管理。

(二)严格生产安全事故隐患排查治理。世纪新程公司要严格落实生产安全事故隐患排查治理制度,切实加强生产作业场所生产安全事故隐患排查,及时整治安全隐患;特别是要对生产线机器人作业现场设置安全门并安装联锁装置,提升设备本质安全,确保安全生产。

(三)加强安全风险隐患分析研判。世纪新程公司要对本公司进行一次全面安全风险隐患分析研判,切实找准本公司各类安全风险隐患点,制作风险隐患管控公示牌,落实风险隐患分级管控措施和相关责任人,加强风险隐患分级管控,坚决防控各类事故的发生。

(四)加强员工安全生产教育培训。世纪新程公司要进一步强化员工安全教育培训,不断提升员工安全意识和操作技能,杜绝违章操作。

(五)加强车间生产现场安全管理。要切实加强车间生产现场的安全管理,安全管理人员要加强安全巡查,及时发现和制止员工违章操作行为,严防各类事故发生。

    (六)加强安全监督检查力度。区经信委和高新区管委会安全保障局要进一步加大对生产经营单位的安全监督检查力度,督促企业及时整改生产过程中存在的安全隐患,督促企业落实安全生产主体责任,确保安全生产。
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