重庆市大足区森茂带钢有限公司

“9·7”道路运输一般事故调查报告

2022年9月7日11时36分许，重庆市大足区森茂带钢有限公司所属车辆在重庆市永川区国道348线1453km路段，发生一起道路运输一般事故，造成2人当场死亡，直接经济损失85万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》和《重庆市安全生产监督管理局重庆市公安局交通管理局关于规范道路运输生产安全事故调查处理工作的通知》（渝安监发〔2018〕22号）等有关法律法规和文件规定，永川区人民政府于2022年9月15日成立了由区应急局牵头，区总工会、区交通局、区公安局交巡警支队等相关部门有关人员组成的重庆市大足区森茂带钢有限公司“9·7”道路运输一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）,并邀请区纪委和区检察院参与事故调查工作。

调查组按照“一案双查、三责同追”要求和“四不放过”原则，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及有关人员的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故车辆情况

1.渝D***重型半挂牵引车，登记住所：重庆市大足区龙水镇工业园区3-6号，品牌型号：东风牌D***，车辆识别代号：L****，使用性质货运，初次登记日期：2019年5月16日，检验有效期止：2023年5月31日，交强险保险公司：中国人民财产保险股份有限公司大足支公司。

渝D***挂重型栏板半挂车，机动车所有人：重庆市鼎新物流有限公司，品牌型号：同强牌L***，车辆识别代号：L***，使用性质货运，初次登记日期：2019年4月26日，检验有效期止：2023年4月30日。

2.属于机动车范畴的正三轮载货摩托车，所有人：杨某，车架号：C***1，电动机编码：G***，无交强险。

（二）事故车辆驾驶人基本情况

1.陈某，男，汉族，出生日期：1967年4月20日，机动车驾驶证证号：5****，档案编号：5****，准驾车型：A2D，初次领证日期：2003年4月28日，有效期始：2015年4月28日，有效期止：2025年4月28日，事故发生时系渝D***重型半挂牵引车牵引渝D***挂重型栏板半挂车驾驶人。

2.杨某，男，汉族，出生日期：1944年6月4日，公民身份号码：5****，未取得机动车驾驶证，事故发生时系属于机动车范畴的正三轮载货摩托车驾驶人。

（三）事故道路基本情况

事故现场位于重庆市永川区国道348线1453km（重庆庆澜建材有限公司厂区门前路段），沥青路面，道路中央由绿化带隔离，交通标志、交通标线控制，事故路段设置掉头标志、限制速度标志、大型车限速值：60km/h，事发路段单向2条机动车道宽：350cm、360cm，道路无影响通行的障碍。

（四）事故车辆及驾驶人检验鉴定情况

1.《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝安心鉴〔2022〕车检鉴字第1710号）证实：渝D***重型半挂牵引车，事发前该车行驶、传动、转向和驻车制动系统性能有效，行车制动性能不满足GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第7.11.1.1款的要求。渝D***挂号重型栏板半挂车行驶系统性能有效，行车制动性能不满足GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》第7.11.1.2款的要求。

2.《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝安心鉴〔2022〕车检鉴字第1712号）证实：无牌照三轮载货摩托车，该车属于机动车范畴的正三轮载货摩托车。

3.《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝安心鉴〔2022〕车检鉴字第1711号）证实：属于机动车范畴的正三轮载货摩托车，该车前部转向信号灯和右后转向信号灯及行驶、传动、转向和右后轮制动装置性能有效。前轮制动装置失效。左后轮制动装置效能差。左后转向信号灯性能不能确定。

4.《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝安心鉴〔2022〕车速鉴字第619号）证实：事发时渝D***号重型半挂牵引车牵引渝D***挂号重型栏板半挂车的行驶速度应为63-66km/h。

5.《重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝安心鉴〔2022〕车速鉴字第620号）证实：无号牌电动三轮车驶出文件名为着“ch15_20220907120010”的监控视频时的行驶速度应为5km/h。

（五）事故单位基本情况

重庆市大足区森茂带钢有限公司（以下简称“森茂公司”），系渝D***重型半挂牵引车所有人，类型：有限责任公司，成立日期：2007年9月18日，法定代表人：宴某，统一社会信用代码：9****，经营范围：加工销售冷轧带钢、鞋用钢制品、链条、五金金属制品；道路普通运输。

森茂公司取得《中华人民共和国道路运输经营许可证》，证号：渝交运管许可字5****号，证件有效期至：2023年3月7日。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

 2022年9月7日11时36分许，陈某驾驶机件不符合技术标准具有安全隐患的渝D***重型半挂牵引车牵引渝D***挂重型栏板半挂车从永川区双石镇往大足区邮亭镇方向行驶，行至重庆市永川区国道348线1453km（重庆庆澜建材有限公司厂区门前路段）时，与前方杨某未取得机动车驾驶证驾驶正在掉头的机件不符合技术标准具有安全隐患的属于机动车范畴的正三轮载货摩托车碰撞，造成杨某当场死亡，属于机动车范畴的正三轮载货摩托车乘车人杨某当场死亡，2车损坏的交通事故。

（二）事故应急处置情况

永川区公安局指挥中心于2022年9月7日11时36分接报警人李某报警后，即指派永川区公安局交巡警支队民警出警处置。永川区公安局交巡警支队事故大队民警于12时05分到达现场，立即设置警戒区域，巡视现场，上报伤亡情况，并勘验现场。急救医疗部门于12时10分到达，现场确认杨某和杨某已死亡。

事发后，永川区公安局交巡警支队成立了事故处理小组，抽调业务骨干成立综合组、事故调查组、善后维稳组、舆情管控组，负责事故调查处理及舆情导控。

（三）善后处置情况

事故当日杨某和杨某的尸体运往永川区殡仪馆存放。2022年9月8日森茂公司已先期支付死者家属丧葬费9.96万元，善后赔付事宜由保险公司在协商处理，死者家属情绪稳定，无不稳定因素。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

杨某，男，汉族，出生日期：1944年6月4日，公民身份号码：5****，事发时系属于机动车范畴的正三轮载货摩托车驾驶人，伤害级别：死亡。《重庆市永川区公安局物证鉴定所鉴定书》（永公鉴（病理）〔2022〕78号）证实：杨某系胸腹腔脏器破损引发大出血死亡。

杨某，男，汉族，公民身份号码：5***，事故发生时系属于机动车范畴的正三轮载货摩托车乘车人，伤害级别：死亡。《重庆市永川区公安局物证鉴定所鉴定书》（永公鉴（病理）〔2022〕79号）证实：杨某系颅脑损伤致死。

（二）直接经济损失情况

直接经济损失：85万元。

四、事故发生的原因分析和事故性质

（一）事故的原因分析

经调查组分析认定，本次事故的原因如下：

1.当事人陈某驾驶机件不符合技术标准具有安全隐患的渝D***重型半挂牵引车牵引渝D***挂重型栏板半挂车上道路行驶，不在慢速车道行驶、超过限速标志标明的最高时速行驶，未确保行车安全的违法行为是造成此次交通事故的原因。

2.当事人杨某未取得机动车驾驶证驾驶机件不符合技术标准具有安全隐患的属于机动车范畴的正三轮载货摩托车载1人上道路行驶，行至事故地点，未确保行车安全的违法行为是造成此次事故的原因。

（二）事故责任划分

根据《重庆市永川区公安局交通巡逻警察支队道路交通事故认定书》第5018001202200002071号认定：陈某承担此次事故主要责任；杨某承担此次事故次要责任；杨某无责任。

（三）事故性质

经调查组调查、取证、分析认定，本次事故是一起道路运输生产安全责任事故。

五、事故调查中发现的其他问题

1.森茂公司对驾驶员安全员教育培训不到位。事故车辆驾驶员对前方车辆动态情况疏于观察，超速行驶未确保行车安全，安全教育培训流于形式，从业人员安全意识薄弱。

2.森茂公司安全隐患排查治理不到位。未排查发现事故车辆机件不符合技术标准，致使事故车辆带病上路行驶，未确保车辆技术状况处于良好状态。

六、相关单位履职情况

（一）企业履职情况

重庆市大足区森茂带钢有限公司。经查，森茂公司法人经过安全生产教育培训。制定有《车辆驾驶员安全操作规程》、《车辆保养及维护制度》等制度，2022年8月14日召开了安全会，有会议记录；驾驶员陈某有从业资格证。

（二）相关监管部门履职情况

1、大足区交通局是大足区交通运输企业安全监管的行业主管部门，下设大足区交通运输综合行政执法支队、大足区交通事务中心进行道路运输企业日常监管。

大足区交通局制定有《2022年度道路运输行业监督检查计划表》，全年计划开展道路运输企业安全监督检查53家次，2022年1-8月，开展道路运输行业重点检查19家/次，随机抽查16家/次，发现并督促整改隐患61条。大足区交通局大足区交通运输综合行政执法支队按照《2022年度执法勤务计划》（足交执法文〔2022〕44号），2022年1-8月，开展道路运输行业重点检查56家/次，随机抽查270家/次，发现并督促整改隐患26条。2022年2月按计划对重庆市大足区森茂带钢有限公司进行了检查，督促企业加强对所属车辆的日常维护、安全教育和驾驶员培训工作。大足区交通事务中心按照《大足区道路交通安全专项整治行动实施方案的通知》（大足交事发〔2022〕2号），对规上货运企业、10台车以上50台车以下的货运企业、客运及客运站场实行现场督导，对10台车以下货运企业及个体经营户进行电话访问。于2022年4月28日通过电话提醒该公司负责人晏某注意驾驶员安全驾驶、道路行车规范。

调查中未发现大足区交通局及有关人员履职不到位的情况，建议不予责任追究。

2、2022年1-8月，永川区公安局交通巡逻警察支队车管所检查辖区“两客一危”企业、客运场站146次，对辖区23家高风险企业进行督促指导，进客货运企业开展交通安全宣传警示教育16次。联合区应急局、区交通局、区道安办对辖区近三年来发生亡人事故以及车辆违法行为较多的客、货、危运输企业进行检查40余次。督促企业严格落实客运车辆“84220”规定、开展道路交通安全隐患排查和治理、24小时GPS动态监控、车辆例保例检、车辆驾驶人安全生产教育培训等安全生产管理制度，督促企业落实安全生产主体责任。2022年1-8月，永川区公安局交通巡逻警察支队制定了《突出交通违法行为专项整治行动方案》《关于开展大货车、大中型客车、摩托车、电动自行车、三轮车违法专项整治工作方案》《开展大中型客车安全项整治工作方案》《农村地区突出交通安全风险专项整治行动工作方案》，共查处各类道路交通违法行为16668件，其中查处货车违法行为7203件、超载1164件、酒驾504件、无证驾驶462件。

调查中未发现永川区公安局交通巡逻警察支队及有关人员履职不到位的情况，建议不予责任追究。

七、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对有关责任人的处理建议

1.当事人陈某驾驶机件不符合技术标准具有安全隐患的渝D***重型半挂牵引车牵引渝D***挂重型栏板半挂车上道路行驶，不在慢速车道行驶、超过限速标志标明的最高时速行驶，未确保行车安全；其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车”、第二十二条第一款 “机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”、第四十二条第一款“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速”和《重庆市道路交通安全条例》第三十七条“在道路同方向划有两条以上机动车道的，左侧为快速车道，右侧为慢速车道……重型货车、中型货车、低速货车、三轮汽车、牵引车、轮式专用机械车、拖拉机、摩托车，以及实习期驾驶人驾驶的机动车，应当在慢速车道行驶”之规定，对本次事故发生承担主要责任，建议由永川区公安局交巡警支队移送司法机关依法追究刑事责任。

2.当事人杨某未取得机动车驾驶证驾驶机件不符合技术标准具有安全隐患的属于机动车范畴的正三轮载货摩托车载1人上道路行驶，行至事故地点，未确保行车安全；其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款“驾驶机动车，应当依法取得机动车驾驶证”、第二十一条“驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车”、第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”和第四十九条“机动车载人不得超过核定的人数，客运机动车不得违反规定载货”之规定，对本次事故发生承担次要责任，鉴于其在事故中死亡，建议对其免于责任追究。

（二）建议行业主管部门调查处理的单位

森茂公司对驾驶员安全员教育培训不到位、安全隐患排查治理不到位，对驾驶员安全教育和提醒不到位，从业人员安全意识淡薄。驾驶员陈某驾驶机件不符合技术标准具有安全隐患的渝D***重型半挂牵引车牵引渝D***挂重型栏板半挂车上道路行驶对前方车辆动态情况疏于观察，超速行驶未确保行车安全，是造成该起事故的主要原因。建议由大足区交通局依据有关法律法规对森茂公司进行调查处理。

八、事故防范和整改措施建议

（一）切实落实企业安全主体责任。森茂公司要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路运输管理条例》《道路货物运输及站场管理规定》《道路运输车辆技术管理规定》《道路运输车辆动态监督管理办法》等法律法规的规定，切实落实企业安全生产主体责任，强化全员安全生产责任制，加大对从业人员线下安全教育培训与考核，加大隐患排查处理力度，汲取事故教训，举一反三，严防各类事故的发生。

（二）加强车辆维护保养。森茂公司要严格按照《汽车维护、检测、诊断技术规范》（GB/T18344-2016）和公司《车辆技术管理制度》规定，对货运车辆进行二级维护保养，确保车辆处于良好的技术状态，杜绝车辆带安全隐患上道路行驶。

（三）加强所属车辆驾驶员安全培训。森茂公司要切实加强对本公司所属车辆驾驶员的日常安全教育培训并确保安全教育培训实效，切实提高驾驶人员法治意识和安全意识，严格遵守道路交通安全法律法规和操作规范，做到安全驾驶、文明驾驶，坚决防范各类事故的发生。

（四）大足区交通局要举一反三，督促货运企业落实安全生产主体责任，进一步加强行业监管力度。严格落实国务院安委会安全生产“十五条硬措施”、全市66项任务，持续推进安全生产专项整治三年行动，强化货运行业专项整治，常态化开展安全隐患大排查大整治大执法；要对货运企业安全风险、安全隐患等情况及时预警，督促企业采取有效措施消除安全隐患。